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为哈尔滨医院的赵德利教授授权发布，不定期更新赵教授在工作中的经验总结。让我们在收获知识的同时，为赵教授打call。“君子立身，虽云百行，唯诚与孝，最为其首”，出自隋书·文帝记，这强调了“诚与孝”在君子修心养性和社会立足中的重要地位。至诚至孝，言而有信，在弘扬中华民族传统美德的同时，德利再次带您一起“砍柴担水做饭”积累点滴经验。肺的解剖学组织结构的相关概念肺间质和肺小叶肺间质：分布在中轴或外围系统的各级支气管和血管周围、小叶间隔、胸膜下及肺泡粘膜下的结缔组织（图1）；肺小叶：肺小叶是由3-5个终末细支气管及其远端肺组织组成的解剖结构的基本单位，正常的小叶间隔无法显示，小叶间隔增厚呈多边型，大小约1-2.5cm（图2）。图1.模拟图显示肺间质包括支气管周围间质和小叶中心间质构成的中轴纤维系统，胸膜下间质和小叶间隔组成的周围纤维系统，小叶内间质为间隔纤维，如箭头所示。
图2.A.小叶解剖模拟图勾画出大小约1.5-2.5cm呈方形的肺小叶。B.HRCT显示小叶间隔增厚，可见与模拟图中大小和形态接近的肺小叶。
结节的大小
结节的定义是指3cm以下的近圆形致密影。弗莱施纳(Fleischner)学会年定义“微结节”为直径小于3mm的结节。中华医学会肺癌学组和中国肺癌防治联盟专家组年定义“微小结节”为直径小于5mm的结节。两个权威组织对“微结节”和“微小结节”的大小有不同的界定，但是笔者认为在单发结节时宜采用中国专家组制定的“微小结节”，理论依据是小于5mm的结节应属于良性结节范畴，因而统一界定为“微小结节”；而多发结节宜采用Fleischner学会的“微结节”，理论依据是小于3mm的多发结节，传统定义为粟粒结节，粟粒结节大小通常为1-3mm，“微结节”即为粟粒结节。
结节的边缘和密度
肺结节的边缘表现包括清楚和模糊；肺结节的密度分为实性和磨玻璃。边缘清楚的肺多发结节多见于间质结节，多为实性微结节，大小1-3mm，边界清楚，多见于粟粒结核、尘肺、结节病和转移瘤等。边缘模糊的肺多发结节见于小叶中心性气腔结节，小叶中心结节可伴树芽征（图3）或不伴树芽征，前者多见于结核等感染的支气管播散、支气管扩张、囊性纤维化哮喘或吸入性肺炎；后者多见于过敏性肺炎、尘肺、浸润性腺癌、水肿、出血或血管炎。
图3.A模拟图为发芽的小树，B模拟图为具有树芽征的肺组织的冠位切面图，C轴位HRCT显示树芽征。结节的分布和类型
肺结节的类型包括淋巴管性分布、随机分布和小叶中心分布三种类型（图4）。在不同的疾病中，这三种类型表现之间有一定的重叠，但在大多数病例中，在HRCT上结节的主要分布常很明确。首先确定结节的分布类型，其次结合结节的大小、边缘、密度和结节在上下叶和左右肺的分布情况进一步诊断和鉴别诊断。
图4.A-C为HRCT基础上的结节分布模拟图，A为淋巴管性分布，结节主要以肺门支气管血管周围间质、小叶间隔和胸膜下为著。B为随机分布，结节与胸膜面、小血管和小叶间隔有关，但和它们中的任何一种均无持久或明显的关系。C为小叶中心分布，小叶中心性结节常与胸膜面和小叶间隔至少相距数毫米，与小叶间隔和胸膜面无关。淋巴管周围分布淋巴管周围分布亦称淋巴管型，其特征性表现是伴有主要与肺淋巴管有关的结节。最典型的疾病是结节病（图5）、矽肺（图6）、尘肺、淋巴样间质性肺炎(LIP)、癌性淋巴管炎（图7）以及少见的淀粉样变性或轻链沉着病。结节淋巴管周围分布病例中，HRCT上，结节通常位于特定的间质部位，因为这些间质结构都分布着淋巴管走行。
①肺门旁支气管血管周围间质：支气管血管周围结节可单独出现或呈簇状，部分融合呈斑片，这种是结节病最常见的典型表现；
②小叶间隔：小叶间隔结节，常见于癌性淋巴管播散，可呈串珠样或结节样间隔增厚；
③胸膜下区：胸膜下结节在靠近叶间裂时最易识别，因为该处肺纹理稀少，胸膜下结节多见于80%的矽肺和尘肺或至少50%的结节病。
图5.结节病长箭头示肺门旁支气管血管周围结节呈簇状，部分融合成斑片。短箭头示叶间胸膜增厚，见胸膜及胸膜下结节。图6.矽肺淋巴管周围结节，结节分布比较均匀，胸膜及胸膜下亦可见结节分布（箭头所示），矽肺结节常常并钙化，血管周围结节较结节病少见。图7.癌性淋巴管炎黑箭头示左肺斜裂叶间胸膜结节；红框内为增粗的支气管血管束及血管束周围结节；圆圈内为小叶间隔结节样增厚呈网格状。随机分布结节随机分布结节在HRCT上，最典型的表现是结节在全肺均匀分布，而与解剖结构无关，肺部受累倾向于呈两侧和对称分布，也可见结节的大小和数目以上叶或下叶为著，如结核结节倾向于上肺多发，而转移瘤结节则好发于下肺及肺的髓质区。常见于粟粒性结核（图8），粟粒性真菌感染（图9）及血源性转移（图10）。图8.粟粒性肺结核散在均匀分布的1-3mm微小结节，箭头示为胸膜及胸膜下分布。图9.粟粒性孢子菌病肺内弥漫分布的微小结节，箭头及圆圈所示为胸膜结节。图10.肺转移瘤肺内散在多发实质性小结节，结节大小不一，随机分布，以下肺和胸膜下髓质区为多，箭头示为胸膜及胸膜下分布结节。小叶中心分布小叶中心性结节常与胸膜面、叶间裂和小叶间隔至少相距数毫米，这反映了结节起源于小叶中心。小叶中心性结节不累及胸膜下肺区，这种差异在鉴别小叶中心性结节、随机分布结节和淋巴管分布结节时特别有价值。小叶中心性结节的鉴别诊断很多。一旦确定是小叶中心性结节，应首先查找有无“树芽征”。如有树芽征，即诊断小气道病变，树芽征多见于小气道感染（图11），但它也可见于无感染的小叶中心性细支气管黏液嵌塞的气道病变（图12）。如无树芽征，要考虑结节的大小、边缘、密度和局部分布特点(如弥漫性或斑片状；局限性或两侧以上、中或下肺部为著)。图11.小气道病变/细支气管炎A为轴位，B为冠位HRCT示弥漫均匀分布的小叶中心结节呈树芽征，结节与胸膜有几毫米的间距。图12.过敏性肺炎弥漫性分布的小叶中心磨玻璃结节，分布均匀，结节距胸膜或叶间裂几毫米。总之，弥漫性小结节的影像诊断主要遵循对结节的大小、边缘、密度和分布进行分析，然而实践中行之有效的诊断思维应是首先判断结节与胸膜的关系，然后根据结节的分布类型以及是否伴有树芽征的总体思路（图13），最后结合结节的大小、边缘、密度、上下叶和左右肺的分布情况进行诊断和鉴别诊断。职称考试须知
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