发热伴皮肤肺部病变,病因是什么

病例摘要

患者，男，60岁，既往体健，因「左侧腹部皮肤窦道形成伴反复发热2月余」于-10-28入院。

患者入院前2月无明显诱因下左侧腹部出现一皮下肿物，约3cm*3cm，医院予「切开、消毒」等处理，后出现发热，予「抗感染」（具体不详）治疗，体温好转，但左侧腹部皮肤愈合不良。病程中继续「抗感染、换药」等治疗，发热反复，腹部皮损范围扩大，并且全身其他部位出现多处皮损（图1）。

医院就诊，予「美罗培南联合利奈唑胺」抗感染治疗，体温未见明显下降，病情无明显好转。

遂转入我院急诊，当时患者高热，血压较低，85/65mmHg。

查胸部CT及腹部CT：双肺多发感染性病变，伴部分间质性渗出，双侧胸腔少量积液，主动脉及冠状动脉壁少许钙化。右侧肾上腺区斑片状稍高密度影，左腹壁局部肿胀，左中上腹壁软组织感染伴窦道形成考虑，右侧肾上腺增粗伴渗出（图2）。

急诊血常规+CRP：WBC3.43*/L，N92.3%，HGB83g/L，PLT59*/L，CRP.2mg/L；PCT0.73ng/ml，予多巴胺+间羟胺升压，哌拉西林他唑巴坦针抗感染」等治疗，我科会诊后拟「脓毒症、肺部感染」收住入院。

图1

图2

患者发热伴皮肤、肺部病变，慢性病程，主要从感染及非感染两大方向考虑。

感染方向需要考虑病原体播散性感染，比如高毒力细菌（金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等）、诺卡菌、真菌（曲霉菌、毛霉菌、马尔尼菲蓝状菌等）、分枝杆菌（结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌），以上诊断需取得病原学证据。

非感染方向需要考虑系统性疾病皮肤、肺累及，比如结缔组织疾病（血管炎）、血液系统疾病（淋巴瘤）、特殊皮肤病及某些综合征，以上诊断需取得病理学证据。

根据以上分析，继续经验性予哌拉西林他唑巴坦针抗感染，进一步完善针对性检查，生化：ALB22.7g/L，GLB21.4g/L，ALTU/L，ASTU/L，Cr73.5μmol/L，LDHU/L，ADA45U/L，Ferμg/L；CD.4*/L，CD.2*/L；真菌G+GM、隐球菌荚膜抗原、ANA、ANCA、T-spot、肿瘤标志物、传染病四项等无明显异常。

同时留取分泌物送涂片及培养，请皮肤科会诊行皮肤活检。

次日微生物室口头报告分泌物涂片见丝状真菌菌丝，考虑曲霉头（图3），予加用伏立康唑抗真菌。痰培养及分泌物培养均回报铜绿假单胞菌（图4），二者药敏不一致，分泌物培养铜绿哌拉西林他唑巴坦中介，予联合环丙沙星，但患者仍持续发热（图5）。

图3

图4

图5

遂复查肺部CT：1.双肺多发感染性病变，伴部分间质性渗出，较前-10-28大致相仿。2.双侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前明显进展（图6）。

予完善气管镜检查，肺泡灌洗液NGS示铜绿假单胞菌、近平滑念珠菌及EBV（图7）。

皮肤活检病理回报：「腹部皮肤活检」皮肤组织一块，真皮内炎症细胞浸润及出血，符合窦道形成。

「腋下皮肤活检」纤维结缔组织表面见炎性坏死组织，符合感染（图8）。患者病原学诊断基本明确，但抗感染效果不佳，肺部影像学进展，仍持续发热，原因是什么？是因为耐药菌感染？病原体混合感染？或者不只是感染，二元论甚至多元论？

图6

图7

图8

后患者出现持续胸闷气急、氧合差，考虑肺部感染基础上合并大量胸水有关，予胸腔穿刺引流，胸水常规：有核细胞数40个/μl，异常细胞占85%，T/NK细胞淋巴瘤可能，其他髓系白血病侵犯不能除外（图9）。

患者肺泡灌洗液检测出较多序列EBV，而EBV感染与NK/T细胞淋巴瘤关系密切，因淋巴瘤不一定累及骨髓，予送检胸水流式细胞检测：异常NK细胞群占总数的26.36%，提示NK细胞肿瘤，侵袭性NK细胞白血病可能性较大（图10）。

最终，患者发热伴皮肤、肺部病变考虑淋巴瘤基础上继发细菌及真菌感染，因患者一般情况差，家属要求自动出院。

图9

图10

病例讨论

EBV为人类疱疹病毒4型，EBV相关疾病是一个庞大的疾病谱系，其中涉及4类危及生命的血液疾病（慢性活动性EB病毒感染、噬血细胞综合征、淋巴瘤、EBV相关淋巴组织增殖性疾病）和7种肿瘤。

ADA是DNA代谢过程中嘌呤补救途径中的一种关键酶，红细胞和淋巴细胞内含量最丰富。当T淋巴细胞受到抗原刺激激活或者快速增殖时，ADA水平会明显升高。前者对应于结核感染，后者对应于T细胞淋巴瘤。因此，对于ADA升高的不明原因的发热，T细胞淋巴瘤是一个重要的鉴别诊断。

流式细胞学免疫分型作为与免疫组织化学相补的诊断方法，以其快速、客观、定量及多参数分析等独特优势，在非霍奇金淋巴瘤诊断方面发挥着不可替代的作用，主要有三个方面：确定诊断、辅助诊断和微小残留病检测。对临床上诊治不明原因发热伴浆膜腔积液还是有一定的意义。

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