IgG4相关疾病(IgG4-relateddisease，IgG4-RD)是最近公认的新兴临床病理实体，其特征是肿瘤性病变、富含IgG4阳性浆细胞并伴有纤维化的致密淋巴浆细胞浸润，以及通常血清IgG4浓度升高。最初描述与胰腺有关，即现在称为1型自身免疫性胰腺炎，但现在被认为包括IgG4-RD类别内的各种多器官炎症。在肾脏中，与IgG4-RD相关的最主要特征是富含浆细胞的肾小管间质性肾炎(tubulointerstitialnephritis，TIN)，伴有IgG4阳性浆细胞和纤维化增加。然而，也有报道称包括膜性肾病在内的各种肾小球病变。
IgG4-RD主要影响中老年男性，其中许多人患有过敏性疾病。IgG4-RD患者通常在多个器官同时或不同时发生病变，尽管其他人可能仅表现出单个器官受累。虽然临床症状因受累器官而异，但相对较轻，器官肿胀可能是许多患者的唯一诊断线索。IgG4-RD是根据临床、血清学和放射学发现以及病理特征的组合来诊断的。IgG4-RD病理诊断的基本特征是受累器官内浸润的IgG4浆细胞数量增加，但其他关键的组织病理学特征包括致密的淋巴浆细胞浸润、纤维化至少局部呈纹状排列和闭塞性静脉炎；非闭塞性静脉炎和嗜酸性粒细胞数量增加也可能是相关特征，尽管器官部位之间的差异可能很明显。
IgG4相关肾病（IgG4-relatedkidneydisease，IgG4-RKD）的临床特征
IgG4-RKD显示出显着的男性优势(73-87%)，患者平均年龄约为65岁。全身症状相对较轻。当肾功能不全或肾脏影像学异常、全身检查期间发现肾外IgG4-RD时，病情通常会在临床上变得明显。大多数IgG4-RKD患者有IgG4相关肾外病变，常累及唾液腺、泪腺、淋巴结和胰腺。伴有肾小球病变的IgG4-RKD患者或腹膜后纤维化引起的肾积水患者可能出现明显水肿。
IgG4-RKD的实验室特征
多克隆高丙种球蛋白血症是IgG4-RKD的特征。尽管大约30%的IgG4-RD患者血清IgG4浓度正常，几乎所有IgG4-RKD患者的血清IgG4水平升高，90%的血清总IgG水平升高。补体血症和高血清IgE水平也是特征，在50-70%和70%的患者中很明显。大多数患者的白细胞计数和血小板计数在正常范围内，但嗜酸性粒细胞增多往往很明显（在33-48%的IgG4-RKD患者中显示）。尽管抗核抗体和类风湿因子通常呈阳性，但抗DNA、抗SS-A、抗SS-B、抗Sm和抗RNP抗体通常为阴性。C反应蛋白水平通常较低，未观察到冷球蛋白、M蛋白和抗中性粒细胞胞浆抗体。虽然近一半的IgG4-RKD患者有蛋白尿（有些有血尿），大多数是轻度的。肾病范围蛋白尿很少被检测到，除非还存在肾小球病变，如膜性肾病。肾功能从正常到肾功能衰竭不等，肾功能障碍的发展也从相对急性到缓慢进展。
IgG4-RKD的成像特征
IgG4-RKD患者通常通过影像学检查观察到肾脏异常，这是将疾病与其他类型的TIN区分开来的特征。对比增强计算机断层扫描是诊断IgG4-RKD的最有用的放射学工具，尽管在肾功能受损的患者中使用造影剂需慎重。增强型计算机断层扫描最常见的发现是多个低密度病变。弥漫性肾脏肿大有时也可通过非对比计算机断层扫描识别。肾脏肿块相对罕见，但识别它们很重要，因为它们可能类似于恶性肿瘤。通过非定向穿刺活检或开放活检获得的肾组织的组织学检查显示有肾实质放射学异常但没有肾功能障碍的患者存在IgG4-TIN，表明这些放射学异常是由IgG4-TIN引起的。因此，放射学检查对于IgG4-TIN的诊断非常有用。IgG4-RKD肾盆腔病变表现为盆腔壁弥漫性增厚，腔内表面光滑。镓闪烁扫描和FDG-PET不仅有助于识别肾病灶，也有助于识别肾外病灶。由于肾外病灶的存在有助于诊断IgG4-RKD，因此，如果怀疑IgG4-RKD，建议此类检查。
IgG4-RKD肾小管间质病变的病理特征
在IgG4-RD中，致密的淋巴浆细胞浸润伴IgG4阳性浆细胞数量增加和纤维化是组织学的一个关键特征。在IgG4-RKD中，主要的肾实质病变是富含浆细胞的TIN，伴有IgG4阳性浆细胞数量增加和纤维化。层状纤维化是一种不规则的纤维化模式，类似于车轮的轮辐，梭形细胞从中心向外辐射，被认为是IgG4-RD的一个关键组织病理学特征。尽管有些患者表现出急性TIN，且纤维化很小，层状纤维化在IgG4-TIN中也很明显，有助于诊断。IgG4-TIN的一个特征是炎症细胞的巢状结构，周围有不规则的纤维。这通常通过高碘酸甲胺银染色显示，因此未在肾外器官中描述。有人创造了术语“鸟眼纤维化”来描述这一特征，因为它类似于枫木的“鸟眼”纹理图案。除了这些特征性的纤维化模式外，嗜酸性粒细胞浸润、病变扩展到肾被膜、明确的区域病变分布和明显的纤维化都积极提示IgG4-TIN。相反，坏死性血管炎肉芽肿性病变、中性粒细胞浸润和晚期肾小管炎在IgG4-TIN中非常罕见，它们的存在基本上可以排除IgG4-TIN诊断。这些阳性和阴性组织学特征与IgG4-RD中的那些相同。闭塞性静脉炎也是IgG4-RD的一个重要病理特征，尽管在IgG4-TIN中很少见到，可能是因为肾穿刺活检获得的标本体积较小。
诊断
在IgG4-TIN的诊断标准中，IgG4阳性浆细胞数量增加的富含浆细胞的TIN的肾脏组织学是必不可少的，并且至少有一个基于影像学、血清学的其他特征（血清IgG4或总IgG水平升高），或需要其他器官的IgG4累及。排除寡免疫性坏死性和新月体性肾小球肾炎，IgG4免疫组化分析的敏感性为%，特异性为92%。
在日本的IgG4-RKD诊断算法中，存在一些肾脏损害，表现为尿液分析参数或尿液标记物异常、影像学异常或肾功能下降，或血清总IgG水平升高、低补体血症或血清IgE水平升高是应怀疑IgG4-RKD的第一步。在排除系统性红斑狼疮或血管炎等与IgG4-RD无关的其他疾病后，血清IgG4水平升高可被确认。此后，评估任何特征性放射学和组织学发现。在肾脏组织学方面，每个高倍视野有＞10个浸润的IgG4阳性浆细胞，以及IgG4+/IgG+浆细胞比率＞40%伴纤维化的密集淋巴浆细胞浸润是基本特征。此外，特征性纤维化被认为是一个重要的诊断发现。对鉴别诊断有用的其他特征还包括上述病理的阳性和阴性结果。在无法获得肾脏组织学数据的患者中，IgG4-RKD的诊断基于IgG4-RKD的肾脏放射学特征，即除了肾脏以外的器官中存在IgG4相关病变。
表：IgG4-TIN的诊断标准
病理
在最集中的区域每高倍镜视野下有＞10个IgG4阳性浆细胞的富含浆细胞的肾小管间质肾炎表现；
通过免疫荧光、免疫组织化学或电子显微镜观察TBM免疫复合物沉积。
影像学
小的周边低密度皮质结节、圆形或楔形病变，或弥漫性斑片状受累
血清学
血清IgG4或总IgG水平升高
其他器官受累
其他器官中IgG4-RD特征性发现
鉴别诊断
排除可诱发TIN的各种疾病，包括自身免疫性、炎症性或恶性疾病对于IgG4-TIN的诊断是必要的。临床上包括高丙种球蛋白血症、低补体血症和肾外受累在内的特征部分类似于系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症或结节病等疾病，此时血清IgG4水平的测定和IgG4的免疫染色有助于区分这些疾病。然而，IgG4阳性浆细胞数量的增加可能是髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎、肉芽肿性多血管炎、Churg-Strauss综合征、多中心Castleman病、淋巴组织增生性疾病（包括恶性淋巴瘤）或甚至一些炎症的一个特征。此外，有报道称，即使在糖尿病肾病、狼疮性肾炎和特发性TIN的某些病例中，肾实质中的IgG4阳性浆细胞浸润也可能是明显的。因此，应避免过分依赖IgG4免疫染色的结果，并应仔细考虑临床、影像学和组织学特征。在放射学方面，必须排除恶性肿瘤、尿路癌或肾盂肾炎。
治疗
皮质类固醇治疗通常非常有效，可改善肾功能障碍以及放射学和血清学异常。然而，由于任何延误治疗都可能导致不可逆的肾功能衰竭，因此早期诊断和适当治疗非常重要。
解读文献
Takako,Saeki,Mitsuhiro,etal.IgG4-relatedkidneydisease[J].KidneyInternational,.
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