4岁男孩，主因“间断发热伴右足部皮肤红肿43天”入院。入院查体：颈部可触及数枚小淋巴结，右踝关节红肿，张力高，触痛明显，无破溃。查血常规+CRP大致正常，血沉正常，血生化提示血ALT升高。超声提示右侧踝关节内侧软组织内感染灶，汇聚脓液内多发分隔，其内片状高回声考虑为筋膜回声，诊断“右侧足部软组织感染”，予万古霉素联合头孢曲松静点抗感染，以及保肝治疗。入院后第2天，行右踝肿物切开引流，脓液送检病原二代测序提示布鲁菌属，培养阴性。追问病史，约半年前曾被羊圈中石子划伤右侧足背部。入院后第6天，虎红凝集试验阳性，停万古霉素静点，加予利福平口服。患儿体温正常，右侧内踝软组织感染好转，口服复方新诺明联合利福平出院。
图入院时右足内侧红肿伴触痛（左），出院后1月复查时右足恢复情况（右）时间：年04月20日
主讲人：戴国瑞住院医师
参加人员：感染内科全体医护
布鲁氏菌病
一、概述
布鲁氏菌病是一种动物源性感染性疾病，是全世界最普遍的人畜共患病之一。人类通过接触感染动物（绵羊、山羊、牛、猪或其他动物）的体液或摄入源自这些动物的食品（如未经巴氏消毒的奶和奶酪）而被感染，可通过呼吸道、消化道以及皮肤黏膜直接接触传播。布鲁氏菌病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病，在全球流行地区主要有地中海区域、东欧、中东、非洲、中南美洲以及亚洲，我国流行区域以北方为主，南方省份亦有报道。
二、病原学
布鲁氏菌是一种短小的革兰阴性杆菌，兼性细胞内寄生，无荚膜、芽孢、鞭毛和天然质粒，对热、电离辐射、常用消毒剂及巴氏消毒法均敏感。布鲁氏菌属包括10个种，目前已知主要有4个种在人和动物致病：马耳他布鲁氏菌（羊布鲁氏菌），流产布鲁氏菌（牛布鲁氏菌），猪布鲁氏菌，以及犬布鲁氏菌。
图1布鲁氏菌（革兰染色）
一般认为羊布鲁氏菌引起的感染比牛布鲁氏菌更严重，而猪布鲁氏菌引起的人类感染可与羊布鲁氏菌同等严重。然而，也有报道指出，与牛布鲁氏菌引起的感染相比，猪布鲁氏菌感染患者的临床表现并未更严重。犬布鲁氏菌很少引起人类疾病，已报道的感染病例通常病情轻微。在我国，羊布鲁氏菌病报道最多。
三、临床表现
布鲁氏菌感染的潜伏期通常为1-4周，偶可长达数月。布鲁氏菌病是一种临床表现多样的全身性感染，轻至无症状感染，重至重度乃至致死性疾病。布鲁氏菌病的临床和实验室特征差异较大，主要的临床表现为急性发热性疾病（伴或不伴局部体征），以及慢性感染。在并发症的发生概率和严重程度以及对治疗的反应方面，儿童感染通常比成人感染更为良性。
1.急性布鲁氏菌病：通常表现为隐匿起病的发热（典型表现为波浪热）、盗汗（汗液带有一种特殊而强烈的霉味，汗味酸臭，浸湿衣裤）、乏力、疲劳、关节痛、肌痛、腰痛，以及头痛、头晕、抑郁和厌食、体重减轻等。部分患者可表现为消化不良、腹痛和咳嗽。体格检查表现多样且无特异性，如肝大、脾大和/或淋巴结肿大。布鲁氏菌病可能是不明原因发热的病因，发热可表现为高热，或体温轻度升高，或不规则波动，通常持续数日至数周。
2.局部感染：约30%的患者会发生局部感染，布鲁氏菌可侵犯任意器官系统。
（1）骨关节受累是最常见的表现，骶髂关节和下肢大关节最常受累。脊柱炎是布鲁氏菌病的一种严重并发症，更常发生于年龄较大以及接受治疗前病程较长的患者，腰椎更常受累。布鲁氏菌脊柱炎患者可能会发生脊椎旁、硬膜外和腰肌脓肿。图2布鲁氏菌所致多节段脊椎炎：C4、C5、C6、T5、L5、S1脊椎炎，腰部可见硬膜外蜂窝织炎和椎间盘炎；(A-C)核磁压脂相
（2）大约2%-20%的患者出现泌尿生殖系统受累，最常见的表现为睾丸炎和/或附睾炎，相对少见的表现包括前列腺炎、膀胱炎、间质性肾炎、肾小球肾炎，以及肾脏、睾丸或输卵管、卵巢脓肿。（3）多达7%的布鲁氏菌病会发生肺部受累，表现为支气管炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、肺部结节、胸腔积液、肺门淋巴结肿大、脓胸或脓肿。（4）消化系统受累可表现为肝炎（约3%-6%），其他表现还包括肝或脾脓肿、胆囊炎、胰腺炎、回肠炎、结肠炎和自发性腹膜炎。（5）血液系统异常相对常见，包括贫血、白细胞减少、血小板减少，全血细胞减少和/或弥散性血管内凝血。（6）2%-7%的患者会发生神经系统受累，包括急性或慢性脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经根炎，以及累及脑神经或外周神经的神经炎。图3布鲁氏菌脊髓炎伴肉芽肿：颈髓弥漫性水肿和肿胀，T2低信号结节性肉芽肿明显强化；(A和D)T2相，(B)强化前T1相，(C和E)强化后T1相（7）心脏受累相对不常见，可表现为心内膜炎、心肌炎、心包炎、动脉内膜炎、血栓性静脉炎，以及主动脉或心室的感染性动脉瘤。最常发生的是心内膜炎（1%-2%），而且是导致布鲁氏菌病死亡的主要原因。图4T2压脂相提示脾上极稍高信号病灶（左）；经胸超声心动图提示主动脉瓣赘生物（右）图5有创性冠状动脉造影（左）和心脏CT扫描（右）：箭头表明左侧冠状动脉开口远端的升主动脉壁内血肿伴溃疡（8）眼部受累最常表现为葡萄膜炎，其他表现包括角膜结膜炎、角膜溃疡、虹膜睫状体炎、钱币状角膜炎、脉络膜炎、视神经炎、视乳头水肿和眼内炎。（9）多达10%的患者可出现皮肤表现，包括斑疹、斑丘疹、猩红热样皮疹、丘疹结节性皮疹和结节性红斑疹，以及皮肤溃疡、瘀点、紫癜、肉芽肿性血管炎和脓肿。（10）软组织感染是布鲁氏菌病相对少见的表现，通常由直接感染（皮肤擦伤、贯通伤）或血源性播散所导致。目前有布鲁氏菌感染所致臀肌脓肿、舌下脓肿、乳腺脓肿等相关报道。年Beyan等报道一例土耳其（有布鲁氏菌流行）的臀肌脓肿病例，27岁女性，因“双侧臀部肿痛3月”就诊，无发热、盗汗、体重下降等全身症状及其他器官受累表现。家庭主妇，居住于城市中，无牛羊接触史，无未消毒乳品及肉类摄入史，无臀部肌内注射病史，可能有奶酪摄入史。血常规、生化大致正常，血沉26mm/h，超声提示双侧臀肌脓肿（右侧27×33mm，左侧54×28mm及42×22mm）。脓液培养提示布鲁氏菌，血培养阴性；血清学SAT检测阳性（1:），虎红实验阳性，脓肿壁组织病理提示非干酪样肉芽肿伴慢性炎症。经过15天的经皮脓液引流及6周的药物治疗（多西环素及利福平），病情好转。图6布鲁氏菌所致舌下脓肿（左），颈部CT扫描提示病变区域边界不清，从左侧舌骨前外侧连接会厌，破坏邻近的脂肪组织（右）3.慢性布鲁氏菌病：指诊断布鲁氏菌病后患者的临床表现持续超过6个月，其特点是有客观感染证据的患者发生了局部感染（通常是脊柱炎、骨髓炎、组织脓肿或葡萄膜炎）和/或复发。客观感染证据包括抗体滴度增加，和/或从血液或组织中分离出布鲁氏菌。
四、诊断
布鲁氏菌病的诊断应基于流行病学史、临床表现、实验室检查等综合判断。常规实验室检查一般不具特异性，白细胞计数通常正常或偏低，也可出现全血细胞减少，肝酶轻度异常相对常见。在神经型布鲁氏菌病中，脑脊液异常包括细胞增多（白细胞10-个，以单个核细胞为主）、蛋白水平升高和糖低。
布鲁氏菌病的实验室诊断方法包括：病原培养、血清学检查和分子检测等。若在血液、骨髓或其他体液或组织中分离出布鲁氏菌，则可确诊布鲁氏菌病；但是，病原培养的敏感性有限。目前已有多种血清学检测方法，可检测抗细菌细胞壁成分或某些细胞质蛋白的抗体，如：血清凝集试验（SAT）、补体结合实验、虎红平板凝集试验以及Coombs试验等。PCR有助于快速而准确地诊断人布鲁氏菌病。
五、治疗
布鲁氏菌病的治疗目标是控制病情，并预防并发症、疾病复发和后遗症；治疗原则包括：使用在细胞内酸性环境中有活性的抗生素（如多西环素、利福平等），使用联合治疗方案，以及延长治疗时间。
对于无骨关节疾病、神经型布鲁氏菌病或心内膜炎的儿童，应按照以下方案予以治疗。不足8岁：口服复方磺胺甲噁唑（TMP10mg/kg/d，最大mg/d；SMZ50mg/kg/d，最大1.6g/d；分2次给药）加利福平（15-20mg/kg/d，最大mg/d，1次给药），连用6周。8岁及以上：口服四环素类药物（多西环素2-4mg/kg/d，最大mg/d，分2次给药）加利福平，连用6周。
局灶性布鲁氏菌病：对于脊柱炎、神经型布鲁氏菌病、心内膜炎或局部化脓性病变，治疗需要更长的疗程（至少12周）；若有致命性感染，最长可持续治疗6个月。对于神经型布鲁氏菌病、心内膜炎和局部化脓性病变，通常至少需要3种药物治疗。
对于合并有骨关节病、神经型布鲁氏菌病或心内膜炎的患儿，国外指南建议加用肠外氨基糖苷类抗生素（庆大霉素或链霉素），从治疗第1日起，连用14日。但是，在我国氨基糖甙类抗生素在儿童慎用，可联合三代头孢类药物。对于其他类型的局部感染，治疗方式与无并发症的布鲁氏菌病相同。
六、预防
可通过给家畜接种疫苗、血清学检查、隔离畜群以及消灭感染动物等措施来预防布鲁氏菌病。目前尚没有预防人类感染布鲁氏菌病的疫苗。
双语导读主持人：肖海鹃
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Brucella[bru:sel?]布鲁氏菌
doxycycline[,d?ks?sa?kli?n]多西环素
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