病例资料
患者，女，22岁，因“停经6月余，发热20d，皮肤黄染半月，于年2月23日入院。入院前6月余自然妊娠，妊娠27（+6）周，孕期顺利。入院前20天受凉后发热，夜间为著，体温最高达40.5℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹及关节痛，医院，诊断为“妊娠合并上呼吸道感染”，静滴“双黄连、清开灵、头孢类抗生素”等，治疗10余天病情无好转。入院前半月，即发热5d后出现全身皮肤黄染，伴乏力、干咳，遂就诊于兰州市妇幻保健院。查血常规：白细胞12.1×／L，中性粒细胞百分比72.6%，血红蛋白g/L；尿常规，胆红素（++），尿胆原（++），血生化：ASTU/L，ALTU/L，总蛋白（TP）51.6g/L，Alb21.2g/L，TBil86.1μmol/L，DBil72umol/L；B超脾大，肝胆胰未见异常，单胎妊娠，胎儿存活，双侧脑室扩张。给予抗感染治疗后体温仍波动，遂入我院。
既往史、个人史、月经史、家族史无特殊。
入院查体：生命体征平稳，全身皮肤及黏膜轻度黄染，双侧巩膜轻度黄染，肝脾未触及，腹部可触及胎体，胎心次／分，双下肢轻度凹陷性水肿。
入院后辅助检查：白细胞11.5×/L，中性粒细胞百分比88.7%，血红蛋白g/L；ASTU/L，ALT87U/L，TP52g/L，Alb30.2g/L，TBil85.5umol/L，DBil77.1umol/L，乳酸脱氢酶（LDH）U/L，血沉mm／h；抗链球菌溶血素“0”（ASO）IU/ml，C-反应蛋白（CRP）88.8mg/L；降钙素原31.31ng/ml；甲胎蛋白.8ng/ml；甲、乙、丙、戊型肝炎病毒及艾滋、梅毒标志物均阴性；类风湿因子及自身抗体全项阴性；抗结核抗体阴性，巨细胞病毒抗体、单纯疱疹病毒1型抗体及2型抗体、流感病毒抗体、副流感病毒抗体、艾柯病毒抗体、柯萨奇病毒抗体B病毒抗体、腺病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体阴性；其余肿瘤标志物值正常。
请大家根据以上信息讨论：1.该患者的诊断是什么？2.还需要做哪些检查？3.您会如何安排治疗？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）
答案公布
诊治经过
给予“头孢他啶、茵陈黄疸颗粒、能量”等对症支持治疗，4d内无发热。入院第5天再次出现发热，体温波动在39-40.9℃，夜间为著，伴乏力、纳差、咳嗽、咳痰、尿黄。血红蛋白进行性下降（-82-54g/L)；转氨酶及胆红素值持续不降。入院第10天尿色转为浓茶色至酱油色，仍高热不退血红蛋白继续降低（47g/L)，考虑急性溶血，查直接、间接Coombs试验均阴性，血浆游离血红蛋白试验mg/L；血清铁蛋ng/ml；ASTU/L,ALTU/L，Alb22g/L，TBil.27umol/L,DBil76.5umol/L，IBil25.8umol/L，LDHU/L；尿常规:潜血（++），尿蛋白（++），白细胞/高倍视野；血、尿、痰培养阴性；给予抗感染、保肝、降酶、输冼涤红细胞纠正贫血、补充白蛋白、地塞米松10mg加管等治疗后，暂无发热，转氨酶、胆红素较前下降，血红蛋白上升（55g/L）。
由于长期发热、黄疸、用药，复查B超提示轻度脾大、羊水减少并浑浊、胎儿胎心增快，不宜继续妊娠，交代病情后患者及家属同意手术，于3月8日全麻下行子宫下段剖宫术，娩出活婴。术后给予对症治疗后，患者病情平稳，各项检查指标逐渐恢复但仍间断高热。多次查血、痰、尿、阴道分泌物及骨髓培养未发现病原菌；布氏杆菌病、包虫病、汉坦病毒抗体阴性；嗜异性凝集试验1：28；免疫球蛋白+补C3、C4蛋白电泳正常；肥达、外斐氏试验阴性；含铁血黄素试验阴性；铜蓝蛋白正常；CD55、CD59正常；黑热病抗体及抗原均阳性，考虑为黑热病，遂于3月21日给予锑剂治疗，治疗初体温有所下降，随后又持续高热，最高达42℃；停用所有药物后仍高热，排外药物性发热；术后1周血红蛋白再次进行性降低（78、65、49g/L)，血浆游离血红蛋白值较高，考虑慢性溶血，请血液科会诊后建议给予地塞米松8mg加管；患者颈部淋巴结出现肿大，淋巴结活组织检查未发现异常；骨髓穿刺提示感染性骨髓象，反复血培养阴性，考虑厌氧菌感染，给予奥硝唑抗感染治疗；心脏彩超及胸部CT正常，排外粟粒性肺结核、感染性心内膜炎；经给予抗炎、抗感染、纠正贫血、保肝等对症治疗后，胆红素、白蛋白恢复正常，转氨酶接近正常，再无发热后于4月5日出院。随访至今再无发热、黄疸。
回顾性分析该病史特点，临床诊断为成人Still病。
讨论
成人Still病（AOSD）是一种罕见的病因不明的全身炎症性疾病。好发年龄16、35岁，多见于女性。目前认为可能的发病因素有免疫、遗传背景、环境等，研究表明肿瘤坏死因子（TNF）α、白细胞介素（IL）1、IL-6和IL-18扮演了很重要的角色。该病主要临床特征有：发热、皮疹、关节痛、咽痛淋巴结肿大、肝脾增大、中性粒细胞增高、肝功能异常、血沉增快及高血清铁蛋白。此例突出症状为发热与黄疸，黄疸在AOSD中很少见，该患者出现溶血性贫血，但生化提示TBil和DBil明显升高，而IBil不高这在临床上很罕见，目前无相关文献报道，发病机制不明。
目前AOSD尚无公认的统一诊断标准，是一个排他性诊断，须要排除感染、肿瘤及其他结缔组织病后才能考虑。目前最常用的诊断标准是年日本Yamaguch标准，其主要条件：（1）发热39℃，并持续1周以上，（2）关节痛持续2周以上，（3）典型皮疹；（4）白细胞增高10×/L，包括中性粒细胞≥80％。次要条件：（1）咽痛；（2）淋巴结和（或）脾大；（3）肝功能异常；（4）类风湿因子和抗核抗体阴性。排除：（1）感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多症）；（2）恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、白血病）；（3）风湿病（尤其是多发性动脉炎，有关节外征象的风湿性血管炎）。具有以上主要条件5项或次要条件5项以上标准，其中至少应有2项主要条件，并排除上述所列疾病，即可确诊。
有研究认为Yamaguch标准的灵敏度和准确率最高，该病例诊断符合Yamaguch标准，且为妊娠相关性AOSD，至今国内外相关研究报道为数不多，并且妊娠为AOSD的危险因素。近年许多研究发现血清铁蛋白升高（此例血清铁蛋白20mng/ml)有助于AOSD的诊断，且与病情活动成正相AOSD暂无根治办法，主要是对症治疗、缓解病情、预防复发。治疗药物主要有非甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等。目前糖皮质激素是首选药物，本例患者给予地塞米松治疗后病情逐渐缓解。近几年关于生物制剂的研究较多，主要用于难治性AOSD。
多数患者缓解后易反复发作，Nagai等对18例AOSD患者进行3-22a的随访发现，影响预后的可能因素有：慢性关节型和全身型、非典型皮疹、淋巴结肿大与高血清铁蛋白。
本例属于不典型且罕见病例，临床上诊断较为困难，一般要取得明确诊断，患者及家属就须要承扌日较高的医疗费用。对于长期不明原因发热、黄疸患者，排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他结缔组织疾病后应高度警惕AOSD可能，争取早期明确诊治。希望以后的研究完善非典型病例的诊断标准，开展相关前瞻性多中心试验。
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