写在纪念杨文医师之际！感伤这场旷日持久的医殃，被广大百姓误解，偏见，中伤！
不要总是说大夫我就是感冒了，你给我开点感冒药。如果是感冒了，你自己去药店买点感冒药多好啊。不用排队两小时，看病两分钟。不要先是不愿意检查，不愿意签字。回头又是“这个大夫不负责任。”做检查化验吧，你说医生想要花你的钱，这样的观点现在不止普通患者，就连部分医务人员，部分护士，部分医生也是。
看看丁香园里面的评论，业外人士的平均，他们在问，第一，你们能治好多少病？每天神医，天使，教授的！第二你们是在趁火打劫，我生病了，看病你们还要问我收钱，治个感冒也得花一千多块钱！答：第一，现代医学真的不能完全治好几个病！如果你认为哪里有神医可以治好，完全可以去。马上就年了，医学几千年也不能完全治愈高血压，糖尿病。治疗效果最好的骨科，就算把你那开放性骨折治好，也会留下疤。没有完美！第二，你生病了，看病花钱你不乐意。我想问的是，你饿了，去饭店吃饭也要花钱，这也是趁火打劫吧！你渴了买瓶水，那商店营业员也是趁火打劫吧！你只认可娱乐消费，去酒吧消费可以，买奢侈品可以。看病就不可以。
在眼下的医疗市场，最能让人起杀机的动力莫过于这种“无私”骗局之下信任体系的崩塌和人财两空的悲苦，而这两件事，该谁来解决呢？即便是杀光了所有医生，就解决得了吗？
你被捧杀，因为你是白衣天使，所有人该有的诉求你都不能有；你被道德绑架，无私奉献成了你的基本职业要求，你不能吃饭，不能喝水，不能上厕所，不能生病，因为你是天使，你不是人。
专业部分
系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是一种表现有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。本病病程以病情缓解和急性发作交替为特征,以20~40岁女性多见,有内脏(肾、中枢神经等)损害者预后较差。因涉及各个学科及专业，极易导致漏诊和误诊,应予以重视。
狼疮危象(lupuscrisis)是指急性的危及生命的重症SLE,包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癫、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎等。[诊断要点]一、临床表现特点SLE临床症状多样，早期症状常不典型。1,全身症状活动期患者大多数有全身症状，如发热、疲倦、乏力、体重下降等。2皮肤、黏膜表现80%患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、面部及躯干皮疹，其中以鼻梁和双颊部蝶形红斑最具特征。
亚急性皮肤型红斑狼疮表现为非固定性皮肤损害，皮疹广泛，位于暴露部位,病变表浅，呈对称性有时尚可形成疱状或大疱状、常反复发作，愈后不留瘢痕。40%患者在日晒后出现光过敏，有的甚至诱发SLE的急性发作。30%患者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛，40%患者有脱发，脱发可为弥漫性或片状，因SLE活动引起者常可随疾病控制而长出新发，盘状红斑疲痕化导致的脱发多为永久性。30%患者有雷诺现象。SLE皮疹多无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE患者，若不明原因出现局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。3.肌肉关节表现关节痛是常见的症状，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。常出现对称性多关节疼痛、肿。10%的患者因关节周围肌腱受损而出现Jaccoud关节病,其特点为可复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，关节X线片多无关节骨破坏。可以出现肌痛和肌无力，5%~10%出现肌炎。4.浆膜炎半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，表现为胸痛、胸闷、胸腔积液、心包积液，也可表现为腹水。性质为渗出液，对糖皮质激素治疗反应好。5.肾脏表现27.9%~70%的SLE病程中会出现肾损害的临床表现，且差异很大,可为无症状性蛋白尿和(或)血尿、高血压，甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，晚期发生尿毒症。
6.神经系统表现神经精神狼疮(neuropsychiatriclupus，NP-SLE)又称狼疮脑病。中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎、脑血管病变、脱髓鞘综合征、狼疮性头痛、运动障碍、脊髓病、癫痫、急性意识错乱、焦虑状态、认知功能减退、情绪障碍及精神病等。外周神经系统有吉兰-巴雷综合征、自主神经病、单神经病、重症肌无力、脑神经病变、多发性神经病等，有NP-SLE表现的均为病情活动者。引起NP-SLE的病理基础为脑局部血管炎的微血栓，来自心瓣膜赘生物脱落的小栓子，或有针对神经细胞的自身抗体，或并存抗磷脂抗体综合征。7.血液系统表现活动性SLE中红细胞、白细胞和血小板减少常见，其中10%属于Coombs试验阳性的容血性贫血。约20%患者有无痛性轻或中度淋巴结肿大，以颈部和腋下为多见，约15%患者有脾大。
8.消化系统表现约30%患者有食欲减退恶心、呕吐，、腹痛、腹泻或腹水等其中部分患者以上述症状为首发。口腔溃疡山较常见，食管炎、食管溃疡见于3%~5%SLE病例。狼疮患者可出现急腹症，活动期急腹症多由缺血性肠病、肠穿孔、肝血管瘤破裂、胆囊炎、胰腺炎等病变所致，死亡率高。非活动期患者急腹症发生原因与非SLE患者类似。肠系膜血管炎为最严重的并发症之一，可进展为缺血性肠病，最终可导致出血性肠梗死、肠穿孔及腹膜炎，临床表现多变，容易误诊、漏诊，须引起重视。9.心血管系统表现患者常出现心包炎,但心脏压塞少见。约10%患者有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常，严重者可发生心力衰竭导致死亡。SLE可出现疣状心内膜炎(LibmanSack心内膜炎)，通常不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞或并发感染性心内膜炎。SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和ST-T改变，甚至AMI。10.呼吸系统表现约35%的患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。除因浆膜炎所致外，部分是因低蛋白血症引起的漏出液。狼疮肺炎表现为发热、干咳、气促，肺X线可见片状浸润阴影，多见于双下肺，有时与肺部继发感染很难鉴别。SLE所引起的肺间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症。约2%患者合并弥漫性肺泡出血(DAH)，主要表现为咳嗽、咯血、低氧血症、呼吸困难，胸片显示弥漫肺浸润，血红蛋白下降及血细胞比容减低常是较特征性表现。在肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔中发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞，或者肺泡灌洗液呈血性,而无脓液或其他病原学证据，对于DAH的诊断具有重要意义。DAH病死率高达50%以上。10%~20%患者存在肺动脉高压,其发病机制包括肺血管炎、雷诺现象、肺血栓栓塞和广泛肺间质病变。11.抗磷脂抗体综合征(antiphospholipidantibodysyndrome,APS)可出现在SLE活动期，其临床表现为动脉和(或)静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清抗磷脂抗体阳性。12.干燥综合征约30%的SLE有继发性干燥综合征并存，有唾液腺和泪腺功能不全。13.眼部表现约15%患者有眼底变化，如出血、视乳头水肿、视网膜渗出等。其原因是视网膜血管炎。另外，血管炎可累及视神经致视力障碍。
二、实验室检查1、一般检查血、尿常规的异常代表血液系统和肾受损。活动期患者ESR常显著升高(50mm/h)，而CRP正常或只有轻度升高。狼疮细胞(LE)在活动性SLE时40%~70%阳性。
2、自身抗体常见而且有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。①抗核抗体谱：出现在SLE的有抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗ENA(可提取核抗原)抗体。抗ENA抗体谱包括抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA(Ro)抗体、抗SSB（La)抗体和抗rRNP抗体等。②抗磷脂抗体：包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等对自身不同磷脂成分的自身抗体。③抗组织细胞抗体：抗红细胞膜抗体、抗血小板抗体和抗神经元抗体等。3、狼疮带试验阳性代表SLE活动性。
4、肾活检病理适用于狼疮肾炎。5、影像学检查包括X线胸片、头颅CT、MRI、超声心动图等，有助于早期发现器官损害。三、诊断注意事项(一)诊断线索SLE的诊断率与医师对该病的认知程度和警惕性有关。抗核抗体应作为关节炎、肾炎、长期发热、顽固性皮肤过敏、雷诺现象、胸膜炎、各种血细胞减少、脱发、口腔溃疡等症状的常规筛选试验，在诊断慢性肾炎之前应排除狼疮肾炎。对于有两个系统以上症状者，如关节痛+口腔溃疡,关节痛十蛋白尿，关节痛十脱发,关节痛十胸膜炎、皮疹十蛋白尿，胸膜炎+蛋白尿等，应警惕SLE。临床上若遇见单科疾病难以解释整个病情全貌、或疑似本科疾病但又不符合常规时也应注意有无SLE可能。
(二)诊断标准应当把握两个主线，即多系统多器官损害及自身免疫学异常。可以参考年SLICC修订的美国ACRSLE分类标准，其分为临床标准和免疫学标准具体如下。1.临床标准①急性或亚急性皮肤狼疮；②慢性皮肤型狼疮;③口腔或鼻腔溃疡:④非疲痕性脱发⑤炎性滑膜炎(内科医师观察到至少2个关节肿胀或伴有晨僵的关节压痛);⑥浆膜炎;⑦肾脏损害:24小时尿蛋白定量(或尿蛋白/肌酐比值提示)0.5g，或尿中出现红细胞管型:⑧神经系统损害:癫痈，精神症状，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或脑神经病变，脑炎(急性认知功能障碍);⑨溶血性贫血:①白细胞减少(至少1次4.0X/L)或淋巴细胞减少(至少1次1.0X/);或血小板减少(至少1次.0X/L)2.免疫学标准①ANA滴度超过实验室参专范围；抗dsDNA抗体超过实验室参考范围(ELISA法要求超过实验室参考范用上限2倍):③抗Sm抗体阳性；④(抗磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清学假阳性，抗心磷脂抗体少2倍于正常值或中高滴度、抗2GPI抗体阳性；⑤低补体，包括低C3,C4，低CH50;⑥无溶血性贫血者出现直接Coombs试验阳性。
确诊条件:①病理证实狼疮肾炎+ANA或抗dsDNA抗体阳性:②符合4条标准，至少包括1条临床标准和1条免疫学标准。该标准产生于例SLE患者和非SLE患者,对于该群体其敏感性达到94%，特异性达到92%。目前采用美国风湿病学会(ACR)年推样的SLE分类标准。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染，肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。
美国风湿病学会(ACR)年推样的SLE分类标准
颧部红斑
遍及颧部的扁平或高出皮而固定性红斑，常不累及鼻唇沟附近皮肤
盘状红斑
隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤菱缩性瘢痕
光过敏
日光照射引起皮肤过敏
口腔溃疡
口腔或鼻咽部无痛性溃疡
关节炎
非侵蚀性关节炎，累及两个或两个以上的周围关节,伴关节的肿、痛或积液
浆膜炎
①胸膜炎:胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗出;②心包炎:心电图异常，心包摩擦音或心包积液
肾脏病变
①蛋白尿0.5g/d或(+++);②细胞管型:可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型
神经系统异常
①抽搐:非药物或代谢紊乱所致;②精神病:非药物或代谢紊乱所致
血液系统异常
①溶血性贫血伴网织红细胞增多;②白细胞减少4.0X10%/L;③淋巴细胞减少1.5X/L;④血小板减少X/L
免疫学异常
①抗dsDNA抗体阳性;②抗Sm抗体阳性;③抗磷脂抗体阳性
抗核抗体
免疫荧光抗核抗体滴度异常，或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药物诱导的“狼疮综合征”
(三)其他应注意的问题1、有神经精神表现的SLE患者首先要明确该症状是SLE本身表现抑或并发症、治疗药物甚至并发神经精神疾病所致。进行脑脊液检查的主目的是排除中枢神经系统感染，抗磷脂抗体与神经精神症状关系密切。CT对急性颅内出血诊断临床价值高，而在显示其他NPSLE病变如脑水肿等方面MRI较CT有更高的敏感性，MRI之T2加权图像能显示NPSLE患者脑水肿发生的病理过程，比TI加权图像更加敏感。PET成SPECT检查可提供NPSLE患者脑血流，代谢功能有价值的信息。2、肾活检对狼疮肾炎的诊断病理分期具重要意义，所提供信息非血清学检查及尿液分析所能替代，对患者的治疗，尤其是高危肾脏累及患者的治疗方案选择具指导意义，故对新发狼疮肾炎病例，主张常规进行肾穿刺活检。对治疗效果不佳及复发的患者，重复肾活检有助于了解患者病情恶化的原因，判断预后。对肾体积缩小、已经进展至终末期肾衰竭的SLE患者肾活检临床价值不大。3、.SLE患者胸膜炎、胸腔积液并非一定要进行胸腔穿刺术，考虑存在感染或其他原因时为穿刺指征。出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等表现，要及时进行血常规ESR、CRP、痰液病原学培养以及胸部X线平片、CT检查，必要时要进行支气管镜检查及动脉血气分析。狼疮性肺炎、肺出血、肺纤维化、卡氏肺囊虫感染等均表现为肺间质病变，影像学有诸多相似之处，要结合患者各项临床表现特点，综合分析，细心作出鉴别诊断。4、每例急腹症患者都应尽快完善包括抗心磷脂抗体在内的血液学及生化检查，症状隐袭出现者应尽早完善腹部超声、CT或磁共振等无创性检查。超声检查可发现增厚的肠壁,CT或磁共振可识别腹腔内脓肿、肿大的淋巴结、浆膜炎、增厚的肠壁、肠袢水肿及扩张、胰腺假囊肿以及肿大的肝、脾。腹部X线检查、腹腔穿刺术对诊断也能提供一定帮助。5.SLE患者出现心悸、气促、水肿等表现要警惕心脏病变，应随时注意电解质心肌酶学及心电图异常。并非每例心包积液均须心包穿刺，大量积液引起心脏压塞、疑化脓性心包炎及其他不明原因心包积液者为穿刺指征。超声检查可显示SLE患者心包积液量及心包结构、SLE合并心肌炎时超声检查可显示心室扩大、射血分数下降、室壁活动异常等。食管超声检查检测心脏瓣膜病变具较高敏感性，放射性核素心肌灌注显像和冠状动脉造影有助于了解SLE冠状动脉粥样硬化及血管炎的严重程度。四、病情的判断在SLE诊断明确后要判定患者的病情以便采取相应的治疗。可依以下3方面来判定:1.疾病的活动性判定准确判断SLE的病情活动度，有利于指导临床治疗，控制病情发展。由于本病常累及多系统，多器官，治疗过程中各器官，系统病情的消长也不平行，因此不宜单凭某一表现来评价病情是否活动、以免片面。目前国际较为广泛应用的SLE病情活动性判断标准主要有SLEDAI、BILAG等,SLEDAI-2K为SEDAI在年的修订，比较常用。
病情活动性指数(SLEDAI-2K)
积分
临床表现
8
癫痛发作
近期发作的除外代谢感染、药物所致
8
精神症状
严重紊乱干扰正常活动，出现幻觉、胡言乱语、眩晕、定向障碍等，除外尿毒症、药物影响
8
器质性脑病
包括定向力、记忆力或其他智力功能的损害,有意识模糊、认知障碍等,并出现反复不定的病情波动，并至少同时有以下两项：感觉障碍、语言混乱、失眠或白天瞌睡、精神运动性活动异常，除外代谢、感染、药物所致
8
视觉障碍
SLE视网膜病变，包括视网膜出血、脉络膜出血或视神经炎，除外高血压、感染、药物所致
8
脑神经病变
累及脑神经的新发的感觉、运动神经病变
8
狼疮性头痛
严重持续性头痛，可为偏头痛,麻醉剂止痛药无效
8
脑血管意外
新发的脑血管意外，除外动脉硬化
8
血管炎
溃疡、坏疽，有触痛的手指小结节、甲周梗死、出血，或经活检、血管造影证实的血管炎
4
关节炎
两个以上关节痛和炎性体征(压痛、肿胀、渗出)
4
肌炎
近端肌痛或无力伴CPK升高或肌电图改变或活检证实肌炎
4
管型尿
血红素颗粒管型或RBC管型
4
血尿
红细胞5个/HP，除外结石感染和其他原因
4
蛋白尿
0.5g/24h
4
脓尿
白细胞5个/HP,除外感染
2
脱发
异常班片状或弥散性脱发
2
皮疹
炎症性皮疹
2
黏膜溃疡
口腔或鼻黏膜溃疡
2
胸膜炎
胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚
2
心包炎
心包痛并伴有以下至少1项:摩擦音、渗出或心电图、心脏超声证实
2
低补体血症
C3、C4、C50低于实验室值的正常下限
2
DNA抗体滴度增加
超过实验室值的正常上限
1
发热
38℃，除外感染性因素
1
白细胞
少3X/L，除外药物所致
1
血小板少
X%/L
注:以上计分以患者前10天内的症状和检查为准，本指数总积分为分,病情活动性判断：0分=无活动；1~5分=轻度活动；5~10分=中度活动:11~-19分=重度活动；≥20分=极重度活动。转归判断:SLEDAI升高3分提示加重，下降3分提示病情改善，变化介于1~3分为持续活动性病变,0分为缓解。2、病情的严重性依据于受累器官的部位和程度。轻型SLE指诊断明确或高度怀疑者,但临床稳定且无明显内脏损害。所有系统BILAG评分为C类或D类,SLEDAI积分10分。中度活动型SLE是指有明显重要脏器累及且需要治疗的患者，BILAG评分B类(≤2系统)，或SLEDAI积分在10~14分。重型SLE是指狼疮累及重要脏器，任何系统BILAG评分至少1个系统为A类和(或)2个系统达到B类者,或SLEDAI积分15分。3.并发症有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等往往使病情加重。
[治疗要点]SLE目前尚不能根治。糖皮质激素加免疫抑制剂是主要的治疗方案。治疗原则是急性期积极用药诱导缓解，尽快控制病情活动；病情缓解后，调整用药，并维持缓解治疗使其保持缓解状态,保护重要脏器功能并减少药物副作用。1、一般治疗①患者教育是本病治疗的一个重要方面。②病情活动时注意休息，稳定后定期复查。妊娠、产褥期及手术患者应密切追随，以防复发或加重。③及早发现和治疗感染。①避免使用可能诱发SLE的药物如避孕药等。⑤避免强阳光暴晒和紫外线照射。⑥女性SLE患者妊娠问题：无中枢神经系统、肾脏或其他脏器严重损害，病情处于缓解期达半年以上者，口服发尼松剂量10mg/d。一般能安全地妊娠，并分娩出正常婴儿。非缓解期的SLE患者容易出现流产、早产和死胎故应避孕。妊娠前3个月至妊娠期应用大多数免疫抑制剂均可能影响胎儿的生长发育，故必须停用半年以上方能妊娠。有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林(50mg/d)。2、对症治疗对发热及关节痛者可辅以NSAIDs，对有高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松等者应给予相应的治疗。对SLE神经精神症状可给子相应的降颅压、抗癫痫、抗抑郁等治疗。3、糖皮质激素为治疗SLE主要的药物。在诱导缓解期，依病情用泼尼松0.5~1.0mg/(kg.d).晨起顿服，病情稳定后2周或疗程6周内，开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量，减至0.5mg/(kg.d)后，减量速度依病情适当调慢；维持量以10mg/d为宜。对有狼疮危象表现者须先用甲泼尼龙冲击疗法(0.5~1.0g/d,静脉注射，连续3~5天。如病情需要1~2周后可重复使用)，之后以口服大剂量泼尼松(30mg/d)维持,待病情控制以后逐渐减量。4、免疫抑制剂活动程度较严重的SLE，应同时给予大剂量激素和免疫抑制剂。加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动，保护重要脏器功能，减少SLE复发，以及减少长期激素的需要量和副作用。在有重要脏器受累的SLE患者中,诱导缓解期建议首选环磷酰胺(CTX)或吗替麦考酚酯(霉酚酸酯，MMF)治疗，若无明显副作用，建议至少应用半年以上。在维持治疗中，可根据病情选择1~2种免疫抑制剂长期维持。目前认为羟氯喹应作为SLE的背景治疗，可在诱导缓解和维持治疗中长期应用。常用免疫抑制剂有:(1)环磷酰胺(CTX)：CTX冲击疗法，每次剂量0.5~1.0g/m2体表面积，加人生理盐水ml中静滴，时间要1小时。除危重患者每2周冲击1次外，通常每4周冲击1次。冲击8次后，如病情明显好转，则改为每3个月冲击1次，至活动静止后至少1年，可停止冲击。冲击疗法比口服疗效好。CTX口服剂量为1~2mg/(kg.d),分2次服。(2)硫唑嘌呤(AZA)：适用于中等度严重病例，脏器功能恶化缓慢者。常用量1~2mg/(kg.d)。常见副作用有胃肠道不适、肝损害和骨髓抑制。(3)环孢素(CsA)：每日3~5mg/kg，分2次口服，3个月。以后每月减少1mg/kg，至3mg/kg作维持治疗。主要副作用为肾、肝毒性，用药期间应监测。(4)吗替麦考酚酯(MMF)：常用量1~2g/d，分2次口服。病情缓解后减量，维持用量0.25~0.5g/d。孕妇与哺乳期妇女禁用。(5)抗疟药:对皮疹、关节痛及轻型患者有效。羟氯喹~mg/d,分2次口服；氯喹mg/d，1次口服。注意用药前和用药后，每3~6个月进行眼科检查。5.静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIG)适用于某些病情严重和(或)并发全身性严重感染者，对重症血小板减少性紫癜有效。一般每日0.4g/kg静脉滴注，连续3~5天为1疗程。6.血浆置换是短期的辅助治疗，可以迅速清除体内可溶性免疫复合物、抗基底膜抗体和其他免疫活性物质，为重症患者的治疗争取时间，不宜长期应用。临床用于治疗血栓性血小板减少性紫癜、肺出血及常规治疗不能控制的重症患者。7.人造血干细胞移植对于反复发作、难治性SLE可以采用异体自体干细胞移植治疗,其原理是利用大剂量免疫抑制剂摧毁自身免疫系统，并进行免疫重建，远期确切疗效还有待进一步研究。8.生物制剂目前用于临床试验治疗SLE的生物制剂主要有贝利木单抗(belimumab,anti-BAFF)和抗CD20单抗(利妥昔单抗rituximab)。
科研前沿---文献速递
以胸闷气喘为表现的狼疮危象1例
张梦王展董甲贵王红陆月明
医院呼吸内科
临床肺科杂志年9月第21卷第9期
讨论
系统性红斑狼疮是自身免疫介导的以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出
现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是系统性红斑狼疮的两个主要临床特征。狼疮危象是急性的危及生命的重症系统性红斑狼疮，如急进性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎等。
图1两肺野散在斑片状模糊影图2－4两肺各叶散在磨玻璃样模糊影
本例患者有以下临床特点:①自发病以来无明显的皮肤损害，如鼻梁和双颧颊部蝶形分布的红斑及光过敏等，但存在长期蛋白尿，病人未予重视。②以胸闷和气喘为主要表现，不能平卧，双下肢水肿，表现为急性的呼吸衰竭和心力衰竭。③有反复的发热病史，体温最高39.5℃，发病初期伴有咳嗽。④存在重度贫血，但直接抗人球蛋白试验和间接抗人球蛋白试验均阴性。⑤肺部存在急性间质性肺炎的改变(两肺散在的磨玻璃样模糊影)。本次发病累及心脏、肺脏、肾脏及血液系统，根据年系统性红斑狼疮疾病活动指数评分(SLEDAI积分表)，其SLEDAI＞15分，为重型狼疮。结合患者的实验室检查及辅助检查结果，如血红蛋白最低54g/L，氨基末端脑利钠肽前体最高达pg/mL，存在重度心功能不全，符合狼疮危象的诊断。本例患者本次入院时主要以胸闷气喘为突出表现，强心利尿和抗生素使用后，症状无明显改善，而且出现高热，回忆今年2月患者因反复发热，胸闷和气喘伴双下肢水肿就诊外院，查尿常规提示尿蛋白阳性，并有“类风湿性关节炎”病史和家族史中患者姐姐死于系统性红斑狼疮，结合本次入院后辅助检查结果，综合考虑患者符合系统性红斑狼疮诊断，并出现狼疮危象，即予以激素治疗，三天后患者热退，胸闷气喘明显好转，心衰指数和氧合指数明显改善。
因此，对于临床上以发热伴胸闷、气喘的患者，尤其是合并多种脏器功能损害的患者，呼吸科医生不能片面的认为是肺部感染导致的心功能衰竭，更要结合各种病史资料和辅助检查结果，加以综合考虑，开阔临床诊疗思维，提高诊断准确率，提高对危重病例的救治成功率。
系统性红斑狼疮危象合并多发脑梗死1例报告
荆孝忠，姜威，黄朔，王旭，刘亢丁，张亚倩，董铭，于澎
文章编号:3-()05--02中图分类号:Ｒ．24
中风与神经疾病杂志年5月第35卷第5期
讨论
系统性红斑狼疮是一种可累及全身任何脏器的自身免疫性疾病，其临床表现复杂多样。当出现中枢神经系统病变时称为狼疮脑病或中枢神经系统红斑狼疮(NP-SLE)。NP-SLE的临床表现多种多样，可以表现为神经症状如癫痫、头痛、脑血管意外、脑神经病变、颅内压增高以及脑膜炎等，精神症状包括痴呆、意识障碍、认知障碍以及精神综合征等。脑血管病是SLE的严重并发症，约占2%～5%。SLE并发脑血管病其发病机制非常复杂，归纳起来有以下几方面:(1)细胞毒性:SLE患者血液中存在抗脑组织抗体，如抗神经元抗体、抗心磷脂抗体及抗核糖体P抗体等，与自身抗原结合形成可溶性免疫复合物，在脑组织中引起Ⅲ型变态反应，可直接或通过激活一系列细胞因子广泛损伤神经元、血管平滑肌细胞和血脑屏障，血管内皮损伤及血小板高凝状
态，均可致血栓的形成。(2)血管机制:SLE作为一种结缔组织病，可广泛累及各种动脉，当脑动脉病变时，引起急性坏死性血管炎，造成动脉狭窄甚至闭塞，引起类似脑梗死的临床表现。同时心脏病变引起的脑灌注下降和肾脏病变引起的高血压可加重脑动脉病变，所以SLE患者常出现多发性脑梗死，甚至并发脑出血。SLE的神经病理以血管迂曲、血管玻璃样变性、内皮细胞增生和血管周围胶质增生为特点的血管病为常见，表现为微梗死、大面积梗死、出血、缺血性脱髓鞘改变、多发硬化样脱髓鞘改变、皮质萎缩等，但没有特异性，亦有部分病例活检脑组织形态未见异常。可见NP-SLE的发病是多种因素的综合结果。本例患者出现脑梗死处于狼疮活动期内，且以多发为主，体现了血管机制的参与，主要病因考虑为患者自身抗体引发脑血管玻璃样变性坏死，造成动脉狭窄甚至闭塞，引起脑梗死，需与动脉硬化性脑梗死相鉴别。
系统性红斑狼疮累及中枢神经系统时其预后较差，本例患者以神经系统并发症为首发症状，临床表现不典型，容易误诊。但患者持续高热，因而我们着重排查发热原因并在短期内明确了诊断。患者病情进展迅速，入院6d即出现多脏器功能衰竭。有研究表明狼疮脑病患者的预后与患者发病年龄，出现神经精神症状的时间，临床表现的差异，是否合并其他脏器的损害，影像学表现特点有关。发病越年轻，越早出现精神症状，合并越多脏器损害，其预后越差。狼疮脑病致死的主要原因为疾病本身、合并感染、急性呼吸循环衰竭和多脏器功能衰竭。SLE合并脑梗死病情凶险，在治疗上主张应用大剂量激素、免疫抑制剂或血浆置换，积极控制脑水肿，防治脑梗死。因SLE损害全身各大脏器功能，在治疗过程中应加强各大脏器保护，给予高能营养支持，防止患者出现营养不良、抵抗力下降及全身各大脏器功能衰竭。
对于活动期SLE，应给予甲基泼尼松龙冲击及免疫抑制剂治疗，降低死亡率。
系统性红斑狼疮的药物治疗
年新文，张菊
医院风湿免疫科
［中图分类号］ Ｒ５９３．２４ ［文献标志码］ Ｂ
１、系统性红斑狼疮的病因和发病机制是什么？
系统性红斑狼疮是一种多因素（遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫反应等）作用、各环节参与的特异性自身免疫性疾病。该病多见于青年女性，可能与青年女性的雌激素水平相关。目前普遍认为ＳＬＥ的发病机制是免疫活性细胞数量和功能异常，导致免疫功能紊乱，体内产生大量的自身抗体而引起免疫复合物及细胞毒型超敏反应，造成广泛的组织损伤和多
系统的临床症状。ＳＬＥ的基本病理变化是结缔组织的黏液样水肿，纤维蛋白样变性和坏死性血管炎。随着ＳＬＥ病程的进展，不同组织器官出现特征性的病理改变，呈现出不同的临床表现。ＳＬＥ临床表现多样和错综复杂，皮肤损害见于８０％～８５％的病人，其中典型面颊部蝶形红斑占４３％，发热和关节疼痛是最常见的临床症状，但缺乏特异性表现，肾、造血系统、心血管、神经系统损伤及浆膜炎是较严重的并发症，可危及生命。
２、什么是药物性红斑狼疮？
由药物诱发的红斑狼疮称药物性红斑狼疮。目前已知有５０多种药物可以诱发红斑狼疮，如抗心律失常药物（普鲁卡因胺、奎尼丁等）、降压药（肼曲嗪等）、抗结核药（异烟肼等）。另外，抗癫药物、抗甲状腺功能亢进的药物、避孕药，以及某些抗生素（青霉素、四环素、磺胺药等）也可诱发红斑狼疮。药物性红斑狼疮的主要临床表现一般出现在服用相关药
物３个月以后，停药后可恢复，而且症状也较ＳＬＥ轻，主要包括发热、面部皮疹、关节炎、浆膜炎，白细胞、血小板减少，罕见肾脏受累与中枢神经系统症状。
３、为什么ＳＬＥ的治疗要分两个阶段？
ＳＬＥ是慢性系统性疾病，病人常在急性期或亚急性期就诊，此时需要尽快进行免疫水平调整，降低体内的免疫因子，减轻对全身各器官的损伤，称诱导期治疗。病情初步稳定后，为了长期控制病情还需要持续地调整体内的免疫水平，因此需要长期巩固治疗，称维持期治疗，其目的在于用最少或最低剂量的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在稳定状态。
４ 临床治疗ＳＬＥ的常用药物有哪些？
ＳＬＥ病因不明，目前尚无病因疗法，治疗主要从以下几个方面着手：去除诱因、预防感染；纠正免疫异常、减轻自身免疫反应；抑制过敏反应及炎症。ＳＬＥ的治疗药物包括以下几类：（１）非甾体抗炎药
（ＮＳＡＩＤｓ），用于发热、关节肿痛、肌肉痛等症状的对症治疗，如布洛芬、布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸、塞来昔布等；对于仅有轻微关节疼痛而无内脏损伤者，可仅服用甾体抗炎药或抗疟药。
（２）糖皮质激素，此类药是治疗ＳＬＥ的主要药物，适用于急性活动性病例，目前最常用的口服药是强的松，静脉常用的有甲泼尼龙；激素是治疗ＳＬＥ最基本的药物，应根据病情的不同轻重程度区别用药。
（３）抗疟药，用于控制皮肤损害（蝶形红斑、盘状红斑）、光过敏、关节炎，主要有氯喹和羟基氯喹；
（４）免疫抑制剂，对于单纯使用糖皮质激素不能控制病情的病人，及有较严重的肾损害、神经系统损害的病人均应考虑应用免疫抑制剂，包括环磷酰胺、来氟米特、环孢素、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等；
（５）生物制剂，目前已有贝利木单抗，但价格昂贵；
（６）中医药治疗，传统使用雷公藤总苷，但不良反应严重
有临床上出现症状和明显体征，如有胸水、心包积液或其他脏器损伤的病人才考虑应用激素。轻型ＳＬＥ，即仅有发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔积液，无明显系统性损害者可予中小剂量泼尼松（５～２０ｍｇ／ｄ为小剂量，２０～４０ｍｇ／ｄ为中剂量）。对于皮疹可短期局部应用激素，但应尽量避免使用强效激素类外用药治疗面部皮疹，一旦使用，不应超过１周。小剂量激素（如泼尼松＜１０ｍｇ／ｄ）可
减轻症状。对于中度活动型ＳＬＥ，个体化糖皮质激素治疗是必要的，通常泼尼松剂量为０．５～１ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１），需要联合其他免疫抑制剂。对于危重的ＳＬＥ，特别是急性爆发性狼疮、急性狼疮肾炎、急性神经系统狼疮及合并严重的贫血、白细胞及血小板减少，首选激素治疗。治疗主要分两个阶段，诱导缓解和巩固治疗。由于不同剂量激素的药理作用不同，不同病情和病人对激素的敏感性有所差异，临床用药需个体化。一般地，重型ＳＬＥ的标准剂量是泼尼松１ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１，病情稳定后２周或疗程８周内，开始以每１～２周减１０％的速度缓慢减量，减至每日泼尼松０．５ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１后，减药速度可按病情适当调慢；如病情平稳，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松１０ｍｇ／ｄ。减药过程中，如出现病情不平稳，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。在有重要脏器累及的ＳＬＥ，乃至出现狼疮危象的情况下，可使用较大剂量（＞２ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１）甚至使用甲泼尼龙冲击治疗，甲泼尼龙可用至５００～１０００ｍｇ／ｄ，加入１００～２５０ｍｌ ５％葡萄糖中，于１～２ｈ内静脉滴注，连续３～５ｄ为１个疗程，疗程间隔５～３０ｄ，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松０．５～１ｍｇ·ｋｇ－１·ｄ－１，也可灵活应用。但由于激素的不良反应，不能大剂量、长时期使用，在逐渐减药的过程中，如出现病情反复，或大剂量激素治疗效果不佳，或有心、脑、肾重要脏器损伤时，可协同使用免疫
抑制剂，增强治疗效果。
６、ＳＬＥ病人如何使用大剂量静脉输注免疫球蛋白法治疗？
大剂量静脉输注免疫球蛋白是一项强有力的辅助治疗措施，适用于免疫力低下、狼疮危象、激素或免疫抑制剂治疗无效、合并全身严重感染和ＳＬＥ病人妊娠伴有抗磷脂抗体综合征等情况、与循环免疫复合物形成不溶性免疫复合物等。其主要作用机制在于封闭单核－巨噬细胞系统及Ｂ淋巴细胞，清除肾组织免疫复合物，充当活化补体成分的受体等。用法为４００ｍｇ／ｋｇ，连续３～５ｄ，静脉滴注。亦可使用血浆置换疗法等配合治疗。
重症系统性红斑狼疮的治疗
顾有守
广东省皮肤性病防治中心
中图分类号：R.24文献标识码：B
皮肤病与性病年8月第33卷第4期
系统性红斑狼疮（SLE）是一种可累及众多器官和系统、临床症状极为复杂的自身免疫性疾病。近年由于诊疗水平的提高，在发达国家，5年存活率已达到95%，但由于SLE病因未明，只能控制病情而不能根治，故仍有一些重症病人虽经治疗最终仍不免会死亡，这部分病人是本病防治的重点，现将重症SLE的治疗介绍如下。
1重症SLE的范畴
1.1狼疮危象主要特征为突然出现持续高热，有多脏器损害（胸膜炎、心包炎、心肌炎、肾炎、弥漫性血管炎、全血细胞下降和低补体血症等），骤然发病，来势十分凶猛，如不及时加以控制，易发展为狼疮脑病或因心肾功能衰竭而死亡。
1.2急性进行性狼疮性肾炎是指III、Ⅳ、Ⅴ型狼疮肾炎，临床表现为水肿、高血压、肾性尿沉渣（血性或细胞性管型）、尿蛋白≥+++、补体下降、抗dsDNA抗体阳性、肾功能不全、肌酐清除率＜80ml/min、肌酐＞15mg/L及肾活检有预后不佳的表现（细胞性新月体、纤维蛋白样坏死、中重度间质纤维化、管状萎缩和肾小球硬化等）。
1.3神经精神性狼疮表现为：①弥漫性大脑功能失调———器质性脑病综合征、精神病、情感性障碍；②局灶性大脑功能失调———抽搐、脑血管意外、眼神经炎、横贯性脊髓炎；③周围神经病变——多发性神经炎、格林—巴利综合征；④运动障碍———舞蹈病、
小脑共济失调、帕金森样病变，如临床上表现为癫痫、卒中和昏迷，则为预后差的征兆。此外，凡内源性糖皮质激素非应答者（指SLE患者内源性皮质醇水平并未应答大剂量激素抑制者），则更倾向于会有中枢神经系统的表现
1.4急性狼疮肺炎和大量肺泡出血前者表现为发热、呼吸困难、剧咳、胸痛，胸片示双侧肺下部斑片状浸润，可伴胸膜渗出、横膈上抬和肺不张，往往是致命性的，预后差，短期死亡率为50%；后者有进行性呼吸急促、动脉性低血氧症、心动过速、急性呼吸窘迫及大咯血，预后也严重，大多数患者死于机会性感染。
1.5心包填塞表现为突发胸闷、心悸、呼吸困难、全身冷汗、口唇青紫、不能平卧、烦躁不安，典型的体征为Beck三联征：颈静脉怒张、血压骤降和心音微弱，常为预后不良的指证。
1.6顽固性大量胸腔积液较少见，积液多为渗出性，积液中补体水平常下降。
1.7狼疮性血小板减少性紫癜较常见，发病率约15%~50%，其中重症者发生率为5%~10%，可与其他活动性病变同时出现，也可孤立存在。如血小板量＜20×/L者，属重症，应警惕有颅内或内脏器官出血的危险。
1.8严重贫血是指极度贫血（Hgb＜30g/L）和重度贫血（Hgb在31g~60g/L间），主要见于患自身免疫性溶血性贫血的SLE患者（SLE非免疫性贫血多为轻中度贫血）。
1.9中性粒细胞缺乏症中性粒细胞绝对数＜0.5~1.0×/L。可由本病抗粒细胞抗体所致，也可由免疫抑制剂致骨髓抑制引起，这些患者易患严重感染。
1.10合并感染近年来一些特殊和重症性感染明显增多。其感染谱的最大特点为：①革兰阴性菌感染增加，多重和高度耐药菌出现；②真菌感染，特别是二重感染增加；③病毒性感染也呈增多趋势。总之，感染已成为本病死亡的首位因素。
2重症SLE的治疗
治疗的目标是挽救生命，保护脏器功能和防止后遗症。
2.1狼疮危象的治疗对年轻、体质较好、病程短、无合并感染的患者可大剂量地应用甲泼尼松0.5g~1.0g/d，作静脉冲击，连续3~5天，以后改为用泼尼松1mg~2mg/（Kg.d）并辅以口服羟氯喹0.2，2次/d治疗；如血管炎甚重，可加用环磷酰胺（CTX）mg/d治疗。这种治疗不但可以纠正危象，日后往往缓解得更好；但对病程长、体质差和有感染者，则应充分权衡冲击治疗的利弊，如病情十分严重，则在冲击时加用抗生素和联合静脉输注大剂量
免疫球蛋白(IVIg)进行补救，后者对SLE有辅助治疗作用，还可以提高病人抗感染的能力。
2.2急性进行性狼疮肾炎的治疗一般均选用糖皮质激素和环磷酰胺（CTX）联合疗法，前者用泼尼松1mg~1.5mg/（kg.d），共8周，待病情稳定后再逐渐减少泼尼松剂量；后者多选用冲击疗法，用CTX8mg~12mg/（kg.d）加生理盐水40ml静注，连用2天，每2周冲击一次；或CTX15mg/kg静滴、半月后重复一次、以后每月冲击1次治疗，累积剂量达mg/kg为1疗程。疗程结束后，如病情仍有活动，可继续每月冲击1次，如病情稳定，则每3个月冲击1次。尽管存在一些毒副作用，但CTX仍是治疗狼疮肾炎的首选药物（但短期应用CTX对改善病情效果不显著，多数患者需总量达到6g~8g时才生效）。同时应纠正电解质紊乱、低蛋白血症、防止感染、治疗高血压、心衰等合并症，当发生急性肾功能衰竭时可进行血液透析或腹膜透析治疗，并加强免疫干预治疗（甲泼尼龙冲击加CTX冲击）。在CTX无效者用霉酚酸酯1.5g~2.0g/d诱导和维持狼疮肾炎的缓解可能有效。新的治疗方法还有造血干细胞移植、联合免疫吸附/血浆置换及多靶点疗法（激素+霉酚酸酯+他
克莫司并用，每种药均只用常规量的一半）等，研究表明，使用多靶点疗法患者的完全缓解率为传统CTX疗法的4倍；当肾外损害静止后，也可用肾移植来治疗狼疮肾炎。
2.3中枢神经系统损害的治疗对弥漫性重症病人的治疗可分为两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗，目前诱导缓解的主要药物有激素、免疫抑制剂及近年来兴起的生物制剂。
一般选用中等———大剂量激素，并辅以免疫抑制剂。当病情较重时用甲泼尼龙冲击（可联合用静脉输注大剂量免疫球蛋白———IVIg）或CTX冲击，或甲泼尼龙和CTX作联合冲击或序贯冲击。近年有用甲氨喋呤（MTX）和地塞米松联合鞘内注射，每周1次治疗狼疮脑病有效，尤其对截瘫（横贯性脊髓炎）效果显著。剂量为前者用5mg~10mg（也有用10mg~20mg），后者为2mg~5mg（也有用10mg~20mg），这一方法为治疗LE的神经系统损害开辟了一条新途径。
甲泼尼龙冲击治疗SLE的神经精神症状疗效虽肯定，但也有认为甲泼尼龙冲击是SLE脑病死亡的高危因素（可致中枢神经系统感染、静脉窦脓栓形成等），故其价值（尤其对表现为癫痫或持续状态者的价值）有待商榷；但口服甲泼尼龙由于其C6位甲基化，使亲脂性增加，可快速穿透血脑屏障，且不需经肝脏代谢，故治疗中枢神经损害要比泼尼松好。对抗磷脂抗体相关神经精神狼疮应加用抗凝或抗血小板聚集的药物；在法国有用血浆置换疗法成功地抢救了6例SLE脑病的报道；最近，日本Tokunaga等的研究表明，利妥昔单抗（抗CD20单抗）可迅速改善难治性狼疮脑病的临床和实验室指标。此外，应强调对症治疗，包括:①抗精神病药物的应用，如奋乃静、三氟拉嗪等；②癫痫大发作或持续状态时需积极地抗癫痫治疗，如托吡酯、丙戊酸钠、拉莫三嗪等；③脱水，降颅内压用甘露醇、异山梨
醇等；④防治并发症，营养支持；⑤有认知障碍或痴呆者可加用高压氧治疗。
2.4弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变的治疗本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，治疗上以激素（甲泼尼龙冲击）或口服泼尼松60mg/d，至少6~8周、免疫抑制剂（如CTX冲击和AZP口服）及IVIg为主；并在必要时进行血浆置换，有报道缓解率可达75%；其他的治疗包括控制感染、吸氧、支持治疗，必要时作机械通气等。但对晚期间质性肺病变，激素和免疫抑制剂效果甚微。
2.5心包填塞的治疗较罕见，发生率约0.8%。对有致命性的心包填塞，可作心包穿刺以减压，但更宜作心包开窗引流，在直视下引流，减少损伤引起的并发症，同时留置引流管，以减少快速增加的积液。在全身治疗方面，应加大激素量（如泼尼松80mg/d），亦可用IVIg治疗，均能减少心包积液量。
2.6顽固性大量胸腔积液的治疗疗前应排除其他原因，如感染、心肾功能不全引起的胸腔积液。在治疗上应加大激素的剂量，同时并合并应用羟氯喹；在局部治疗方面，除定期抽取积液外，还可予胸腔内注射MTX5mg+地塞米松2mg（或得宝松2.5mg）。
2.7血小板减少的治疗多为Ⅱ型变态反应，骨髓再生功能一般仍正常，故一般不影响应用免疫抑制剂。可用中至大剂量糖皮质激素治疗或与CTX、硫唑嘌呤（AZP）合用（泼尼松量达2mg/（kg.d）以上）；激素也可与长春新碱1mg~2mg/w静滴，每周1次，共4次联用；近年来用IVIg治疗本病效果显著，其机制为免疫球蛋白可与巨噬细胞Fc受体结合，阻断巨噬细胞对血小板的吞噬。
其他的方法有：氨苯砜也能使血小板减少得到改善，达那唑可用于难治性血小板减少和与抗磷脂抗体有关的血小板减少，环孢素A3mg~5mg/（kg.d）对难治病人可能有效。对药物治疗无效的少数重患者可采用脾切除治疗，疗效达到后再予SLE规范治疗。
2.8重度贫血的治疗对重度自身免疫性溶贫或病程进展较快者，可采用甲泼尼龙冲击治疗，冲击疗程结束后改用常规剂量；对激素无效或需较大激素维持治疗者，可选用或加用免疫抑制剂如CTX50mg~mg/d或AZP2mg（kg.d）；IVIg治疗本病的有效率为40%左右；对需大剂量激素维持治疗或激素治疗后复发或对激素禁忌者，可采用脾切除术，有效率约50%~60%；达那唑与激素联用对部分患者有效，前者剂量为mg/d。本病原则上不予输血，如发生溶血危象或极度贫血，宜输注经生理盐水洗涤后的红细胞悬液；此外，个别报道本病用血浆置换治疗有效。
2.9中性粒细胞缺乏的治疗对继发于SLE者，先给予糖皮质激素口服，待粒细胞升至正常后，可加用CTX治疗（但剂量应适当减少）；对继发于细胞毒类药物应用后所致者，应立即停用相关药物，再给予升白细胞药物，如重组人粒细胞集落刺激因子等。此外，隔离病人，预防交叉感染，对已有感染者应尽早使用抗菌药物治疗也极为重要。
2.10合并严重感染的治疗因SLE患者存在有免疫功能异常、应用免疫抑制剂对免疫系统的影响以及存在肾功能不全、肾病综合征等引起免疫功能下降的因素，故SLE患者易合并各种感染。SLE患者常见细菌感染的部位为泌尿道、呼吸道和皮肤；常见的致病菌有金葡菌、大肠杆菌、克雷伯菌属及假单孢菌属等；在病毒感染方面，最常见的特异性病毒感染是带状疱疹，巨细胞病毒感染也较普遍；在真菌感染方面，以念珠菌感染发生率较高，隐球菌、曲霉菌感染也可见。在治疗上，针对不同病原体可采用相应的抗感染药物。在抗细菌方面，对革兰阴性杆菌感染，可选用氨基甙类、氟喹诺酮类、广谱青霉素类及第三代头孢菌素治疗；如为革兰阳性菌感染，可选用耐酶青霉素、万古霉素和第一代头孢菌素等；当合并严重的病
毒感染时，选用的药物包括利巴韦林、阿糖腺苷、阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦、膦甲酸钠和干扰素；对深部真菌感染，可选用两性霉素B、氟孢嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑和卡泊芬净等。以上各种感染，均可联用IVIg治疗；在应用抗感染药物的同时，也应高度重视原发病的进展情况，积极治疗原发病有利于对感染的控制，最终改善感染的预后。
3结语
鉴于重症SLE病情较为凶险，病变波及全身各重要脏器官，所以在治疗时，单依靠皮肤科医师是较难胜任这一抢救任务的，必须要与临床各科医师的密切协作，群策群力，发挥各自其专长，才能获得良好的治疗效果。
妊娠合并系统性红斑狼疮的围孕期管理
黎静，罗漫灵，钟梅
中图分类号：R.25文献标志码：C
中国实用妇科与产科杂志年10月第32卷第10期
系统性红斑狼疮（SLE）多见于育龄期女性，是一种自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。近年来其发病率有增高趋势，我国曾行大样本流行病学调查发现SLE的患病率为70／10万，妇女中高达／10万。该病好发于育龄女性,因有强烈的生育要求，如何改善SLE妊娠结局一直是研究的难点和热点。虽然通过多学科合作及努力，妊娠丢失率已经从43％下降到17％，SLE已不再是妊娠的绝对禁忌证,但是妊娠和分娩可导致SLE病情活动及恶化，增加了妊娠并发症和母儿不良结局的发生风险。因此，本文将重点讨论SLE妊娠的几个关键问题以及管理策略，以期控制病情和改善母婴结局。
1SLE的诊断及SLE病情活动性的评估以及判断
标准
1.1诊断标准以及SLE活动性判断标准目前普遍采用美国风湿病学会（ACR）年推荐的分类标准，包括颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、累及2个或以上外周关节的非侵蚀性关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学异常、抗双链DNA抗体阳性等免疫学异常以及抗核抗体滴度异常。以上11项分类标准中，符合4项或者4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，即可诊断为SLE，其特异度和敏感度分别达95％和85％。其中免疫学检查异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。
SLE活动性判断标准主要有SLE疾病活动指数（systemiclupuserythematosusdiseaseactivityin?dex，SLEDAI），SLE活动测定标准（systemiclupusactivitymeasure，SLAM），英国狼疮小组评估标准（BritishislesAssessentGroup）等。其中以SLEDAI最为常用，其将判断病情的各项指标按照受累程度分为2～3个等级积分，0～4分为基本无活动；5～9分为轻度活动；10～14分为中度活动；≥15分为重度活动。
1.2主要免疫学改变
1.2.1抗核抗体抗核抗体滴度可作为SLE筛查及判断病情活动指标，文献报道妊娠合并SLE患者在早、中、晚孕期的抗核抗体阳性率分别为%、67%、67%。值得注意的是，其他自身免疫疾病患者及部分正常人、患慢性炎症或急性病毒感染者也可能出现抗核抗体阳性。因此，抗核抗体在SLE的诊断方面尚缺乏特异度。
1.2.2抗双链脱氧核糖核苷酸抗体（anti-dou?blestrandedDNA,抗ds-DNA）大约70%的SLE患者抗ds-DNA抗体阳性，该抗体阳转或滴度升高可反映病情活动情况，抗ds-DNA抗体在诊断SLE时较抗核抗体特异度更高。
1.2.3抗Sm抗体抗Sm抗体是SLE的标志性抗体，其特异度可高达99%，但敏感度仅为25%。该抗体阳性与孕妇疾病活动无明显关系，但可引起胎儿或新生儿的心内膜纤维化，从而导致心肌传导完全性阻滞。
1.2.4抗磷脂抗体（antiphospholipidantibodies，APL）主要是抗心磷脂抗体（anticardiodiolipinan?tibody，ACL）和狼疮抗凝物（lupusanti-coagulant，LA）等致磷脂依赖性凝血功能异常的自身免疫性抗体簇，在SLE患者中的阳性率约为50%。抗磷脂综合征是指由抗磷脂抗体引起的以动、静脉血栓形成、反复妊娠丢失为主要表现的临床病变，而SLE则是最常合并抗磷脂综合征的疾病。
1.3SLE病情程度的评估凡孕期无皮疹、红斑、脱发、口腔溃疡、关节炎、血管炎、肌炎、浆膜炎、心、脑、肾和神经损害等多种临床表现，实验室指标稳定者，为SLE无活动，即SLE控制期和稳定期。出现一种或多种SLE的临床表现，实验室检查提示血小板、白细胞、红细胞减少、尿蛋白增加、肾功能异常、抗ds-DNA抗体水平升高、补体水平下降等异常者，为SLE活动期。
1.3.1轻型SLE患者症状轻微，主要表现为光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，无明显内脏损害。
1.3.2重型SLE患者重要器官受累且其功能受到严重影响，包括：（1）心脏:冠状动脉血管受累，Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压。（2）肺脏：肺动脉高压，肺炎，肺出血，肺梗死，肺间质纤维化。（3）消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎。（4）血液系统：溶血性贫血，粒细胞及血小板减少，动静脉血栓形成。（5）肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征。（6）神经系统：急性意识障碍，抽搐，昏迷，
脑卒中等。（7）弥漫性严重皮损、溃疡、大泡，肌炎，血管炎。
1.3.3狼疮危象狼疮危象系指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎以及严重的血管炎等。
2、SLE患者围孕期的管理
2.1计划妊娠以及避孕方法的选择对SLE育龄女性而言，妊娠规划是至关重要的，对于近期没有生育要求或者孕前评估不宜妊娠的患者，都必须采取严格的避孕措施。患者可以采取的避孕方法主要有：宫内节育器（IUD）、工具避孕、口服避孕药等。所有的患者都可以采用工具避孕法，但是容易出现避孕失败。Petri和Sanchez-Guerrero做了大样本的临床试验，口服避孕药没有增加SLE活动及不良事件发生的风险，但研究中排除了严重疾病活动的患者。另外，对于APL阳性的患者应避免含有雌激素的避孕药，因为可能增加血栓形成风险。有研究表明宫内节孕器和单孕激素避孕药避孕效果相似，但单孕激素避孕药，尤其是使用醋酸甲羟孕酮的患者，如长期使用，有影响骨密度的风险。因此，对于许多患者而言，宫内节育器可能是避孕最佳的选择。
以下情况属于妊娠禁忌证，需要严格避孕：
（1）严重的肺动脉高压（估测肺动脉收缩压50mmHg，或出现肺动脉高压的临床症状）。（2）重度限制性肺部病变［用力肺活量（FVC）＜1L］。（3）心功能衰竭。（4）慢性肾功能衰竭［血肌酐（SCr）＞μmol/L］。（5）既往有严重的子痫前期或即使经过阿司匹林和肝素治疗仍不能控制的HELLP综合征。（6）过去6个月内出现脑卒中。（7）过去6个月
内有严重的狼疮病情活动。
2.2孕前评估为了避免出现SLE病情活动，减少并发症的发生，病情稳定至少半年后才能拟行妊娠规划，因此，孕前评估对SLE育龄女性妊娠计划是至关重要的。对于有增加疾病风险因素的患者，建议推迟妊娠。如果没有禁忌证，患者应该在受孕前接受孕前咨询，对孕产妇和胎儿进行风险评估和药物评估。只有在药物能够良好控制病情发展的情况下，并且病情至少稳定半年以上，才能计划妊娠。
2.3SLE患者妊娠时机的选择为了获得良好的妊娠结局，选择恰当的妊娠时机是至关重要的。
根据我国年颁制指南，SLE患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠：（1）病情稳定≥6个月。（2）糖皮质激素泼尼松用量为15mg/d以下。（3）24h尿蛋白定量＜0.5g。（4）无重要器官损害。（5）停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等6个月以上。对于服用来氟米特的患者，先进行药物清除治疗后，并停药至少6个月后才可以考虑妊娠。
2.4SLE围孕期管理患者一旦妊娠，应由风湿病科和高危产科医生共同进行密切监测。风湿
免疫科每个月复诊1次，如果出现复发可增加复诊频率。产科20周前每个月复诊1次，20～28周每2周复诊1次，28周后每周1次。产检内容：（1）包括详细的病史与体格检查及专科检查。（2）实验室检查：血常规、尿酸、尿素氮、肌酐、电解质、肝功、尿常规、尿蛋白肌酐比、补体成分及ds-DNA抗体等。血液检查应每个月1次，对疾病的整体情况进行评估。（3）超声检查：7～13周核实孕周，16周后每个月复查评估胎儿生长发育情况，排除胎儿发育畸形，如果存在胎儿生长受限（FGR）或子痫前期可适当增加检查频率。（4）脐动脉血流速度监测，26周后每周1次。（5）抗SSA抗体阳性患者，推荐增加胎儿超声心动图检查，16～26周每周1次，26周至分娩每2周1次。如果存在胎儿生长受限或子痫前期可适当增加检查频率。严密的血压监测，血液检测以评估疾病是否活动，有利于完善治疗的方案，决定终止妊娠的时机以及方式。
2.5SLE患者终止妊娠的时机与方式目前对于SLE合并妊娠何时终止妊娠还没有明确定论，需要根据SLE病情严重程度及产科指征共同决定。对于SLE病情稳定且无并发症者，可在风湿免疫科及产科医生共同监控下，等待自然分娩。若出现病情活动以及产科并发症时，在积极治疗下，放宽剖宫产指征，及时终止妊娠。终止妊娠的时机如下：（1）早孕期出现明显的SLE病情活动。（2）病情进行性加重，出现严重并发症，如子痫前期重度，血液系统受损，心、肾、肺、脑等器官出现损害等，经积极治疗无好转者，不论孕周大小，都应及时终止妊娠。（3）免疫学检查异常，如高滴度抗核抗体和补体下降，可影响胎盘功能，胎儿随时可能有宫内缺氧表现，或出现FGR，妊娠≥34周随时结束分娩，＜34周可促胎肺成熟后结束分娩。（4）对于病情平稳者，如果胎龄已满38周，建议终止妊娠。
3妊娠合并SLE的治疗
3.1孕期母儿监测SLE患者一旦确定妊娠，需在风湿免疫科和产科医师的共同监测下渡过妊娠期和产褥期，即需要定期的产前检查及内科随诊，了解SLE病情和各器官的功能状态。产检内容包括产科检查及实验室检查（详见围孕期管理部分）。
3.2孕期用药目前还没有根治的办法，但规范治疗可以使大多数患者病情缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的组织器官的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应掌握药物的适应证及禁忌证，根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。
妊娠合并系统性红斑狼疮患者的药物治疗
类别
适用药物
禁忌药物
类固醇
泼尼松、甲强龙冲击、倍他米松、地塞米松
NA
抗疟疾药
羟氯喹
NA
免疫抑制剂
硫唑嘌呤、环孢菌素、他克莫司
环磷酰胺、霉酚酸酯、甲氨蝶呤、来氟米特、利妥昔单
抗、贝利木单抗
抗血小板
阿司匹林
噻氯匹啶、氯吡格雷
抗凝
肝素
华法林
降血压
甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平、肼屈嗪（慎用）、
β-肾上腺素能受体阻断剂（慎用）
ACEI；ARB；利尿剂
镇痛消炎药
对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（32周后）
环氧化酶2抑制剂
骨质疏松预防处理
钙剂、维生素D
双膦酸盐
注：NA：内容暂缺；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素转化酶受体抑制剂
3.2.1糖皮质激素糖激素类药物是治疗妊娠合并SLE的主要药物，不但有利于改善SLE病情，而且可以减轻胎盘的免疫损伤，降低胎儿丢失的风险。其中泼尼松是首选药物，目前临床上虽未发现泼尼松有导致胎儿致畸作用，仍推荐低剂量控制病情，15mg/d，并严密监测SLE活动情况，根据病情酌情增减泼尼松用量。为顺利度过分娩时的应激反应，围分娩期改为氢化可的松替代治疗，剂量～mg/d，可以有效地预防和控制SLE病情复发和恶化。大剂量甲基泼尼松龙对治疗重型狼疮和狼疮危象有较好的疗效，但也增加了并发症的风险，包括糖尿病、高血压、子痫前期和胎膜早破等。因此，泼尼松的应用剂量必须在专业临床医生的指导下选择，并根据病情需要合理调整。地塞米松和倍他米松可通过胎盘屏障，不宜于妊娠时常规使用，但可用于促胎儿肺成熟或心肌炎治疗。
3.2.2免疫抑制剂对于病情严重，单用激素不能控制或出现激素抵抗者可加用免疫抑制剂。
SLE患者孕期可使用的免疫抑制剂主要有硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司。禁用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、环磷酰胺、雷公藤等，如果已服用了这类药物的患者，建议在停药半年后再考虑妊娠。如服用来氟米特的患者，应改口服考来烯胺（消胆胺）8g，3次/d，服用11d后，开始检测血浆中来氟米特的浓度2次，2次检测时间至少间隔2周以上，血浆浓度应在0.02mg/L（0.02μg/mL）以下，如果血浆浓度高于此水平，还需再进行1个周期的考来烯胺治疗。也可口服或通过胃管给予活性炭混悬液50g，每6h1次，连续使用24h，以清除体内药物。进行药物清除治疗后，再停药半年尚可考虑妊娠。
3.2.3抗疟疾药羟氯喹（HCQ）是经临床验证孕妇可使用的安全药物。抗磷脂抗体阳性的
SLE患者，HCQ可以减少血栓形成的危险。而抗SSA或抗SSB阳性的SLE患者，应用HCQ可降低胎儿心脏传导阻滞的发生率。HCQ推荐剂量为mg，2次/d。而氯喹（chloroquine）具有致畸性，围产期禁止使用。
3.2.4非甾体抗炎药（NSAIDs）有反复自然流产病史、妊娠期抗磷脂抗体阳性及凝血功能亢进的患者，推荐小剂量阿司匹林治疗，小剂量阿司匹林（75～mg/d）可在整个孕期安全使用，并具有抗栓、舒张血管和改善胎盘循环的作用。
3.2.5肝素和低分子肝素肝素（～U/d，分2次皮下注射）或低分子肝素（0.2～0.4mL/d，1次/d，皮下注射）与小剂量阿司匹林联用适用于治疗妊娠期抗磷脂综合征。肝素和低分子肝素不能透过胎盘屏障，也不能从乳汁分泌。因此，在孕期及哺乳期均可安全使用，但用药过程中需注意监测凝血功能。
3.2.6降压药物治疗SLE患者妊娠易合并子痫前期，此类患者血压应控制在/90mmHg以下，以减轻肾功能的损害。首选药物为甲基多巴（methyldopa）和拉贝洛尔（labetalol），亦可选用常规剂量的硝苯地平（nifedipine）等。禁用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素转化酶受体抑制剂。
3.3免疫吸附疗法是通过去除致病的脂蛋白或自身抗体而达到治疗的目的，但是这项操作极少在妊娠期使用。近年来日本学者研究发现应用抗体免疫吸附疗法对妊娠妇女是安全的，且耐受性好，并不影响胎儿的发育，尽管这种方法在妊娠期还很少使用，但作为一项新技术，可尝试用于传统治疗方法无效的严重妊娠并发症患者。
3.4合并抗磷脂综合征SLE妊娠患者的治疗抗磷脂抗体与不良妊娠结局密切相关，可根据患者的既往妊娠情况来进行治疗。（1）抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性，没有血栓与不良妊娠史的患者，应在妊娠前即口服小剂量阿司匹林（75mg/d），一直服用至妊娠结束后6～8周。（2）有不良孕产史，但没有血栓史的患者，在妊娠前即应服用小剂量阿司匹林（75mg/d），在明确妊娠后开始注射预防剂量的普通肝素或低分子肝素，直至分娩后6周。（3）对于有血栓病史，妊娠前服用华法林的患者，早孕期间停用华法林，改为低分子肝素治疗，严密监控凝血功能及栓塞情况。手术前1天停用肝素，手术前1周，停用阿司匹林。
3.5狼疮危象的治疗治疗目标在于挽救生命、保护受累器官、防止后遗症。可使用甲基泼尼松冲击疗法，疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲基泼尼松～0mg，每天1次。加入液体mL缓慢静脉滴注1～2h，连续3d为1个疗程，甲基泼尼松冲击疗法虽可以帮助患者度过危险期，但只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与其他免疫抑制剂，如环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复，同时要加强抗感染治疗，病情控制稳定后不论孕周，需尽快终止妊娠。
总之，虽然风湿免疫学和围产监测手段近期有了很大的发展与进步，SLE已不再是妊娠的绝
对禁忌证，但母体及胎儿的高发病率和死亡率的状况令人担忧，妊娠期间随时可能出现疾病活动以及病情进一步恶化，增加孕产妇和胎儿的并发症的风险。因此，要获得良好的母婴围产结局的关键在于：多学科的共同努力及密切监测，选择适当的时机受孕，严密孕期监护及随访，合理的用药，适时终止妊娠。
儿童系统性红斑狼疮13例死亡危险因素分析
杨学芳 吴凤歧
R A
首都医科医院
实用儿科临床杂志1年第16卷第4期
讨论
SLE是一种涉及多脏器的全身结缔组织炎症性疾病,肾脏最易受损,做肾活检几乎均有肾脏异常改变,儿童比成人更易发生且不可逆,监测血肌酐及尿素氮、大量蛋白尿、肾活检呈弥漫性增生型或新月型改变均是狼疮肾活动的表现。
本组均有中枢神经系统受损的表现,包括精神症状9例,脑电图异常、脑血流图异常各6例,死亡占30.8%,与文献报道相似。儿童比成人癫痫更多见,为免疫复合物在小血管
沉积引起缺氧缺血的结果,且进展快,癫痫发作后昏迷或颅内压升高造成脑疝而危及生命,应重视狼疮性脑病的认识和处理。本组均有心脏受累,狼疮活动及多脏器功能受损,加重心脏负担,最终心功能衰竭而死亡。本病肺出血较少见,但发展快且最难控制,死亡率高[4],对急性呼吸困难、低氧血症及X线弥漫性浸润时应考虑狼疮性肺出血的可能。本组4例中枢神经系统受损者均有高血压表现,有资料显示死亡的病人中,持续性高血压主要死于尿毒症,一过性高血压死于脑出血。本病已有免疫功能紊乱,加之用激素和免疫抑制剂治疗,患儿对感染的抵抗力降低,感染发生率高,加重对机体各系统的损害,故应重视对感染的预防,根据血培养及病毒分离等检查选择敏感药物以提高疗效。同时在实验室检查方面,且抗dsDNA升高、补体水平低下和血小板减低均提示病情严重。
CTX对各类狼疮均有效,对严重的肾损伤,出现神经精神性狼疮和肺损伤的患儿,早期联合激素使用是降低病死率的关键。资料证实,对狼疮危象和糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗无效或产生严重不良反应的患儿,静脉注射大剂量丙种球蛋白起到了抢救生命的作用。
本文初步对儿童SLE的死亡危险因素进行了分析,女性及12a儿发病率高,男孩病死率相对高,与多脏器功能受损即狼疮危象有关,并与实验室检查的活动指标有关。确诊后前3a病死率最高,是减少狼疮死亡的关键时期。
甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗儿童重症系统性红斑狼疮的临床研究
胡坚李崇巍 张皮士红赵津生陈晓颖刘嫣
医院内科风湿免疫组
中华儿科杂志3年6月第41卷第6期
讨论
国外资料显示,儿童狼疮的生存率和生存质量已接近成人,这得益于早期诊断和联合治疗的实施。儿童SLE具有以下特点:起病急,开始即可表现为多器官同时受累,过程笃重,有潜在致命性,如不予积极治疗,其预后远比成人严重。无论是成人还是儿童SLE,引起死亡的主要原因是肾脏和中枢神经系统的损伤,以及综合因素导致的致命性感染。因此,早期选择合理的治疗方案和指导治疗的评估方法,是治疗成功的关键。
1.狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮重要的内脏损伤,病理损伤的程度和治疗的选择,以及个体化反应的程度将影响疾病的转归。继Austin等的研究之后,一些学者针对部分患者对间断CTX冲击治疗反应不佳的情况作了进一步治疗研究。
Boumpas的一项前瞻性研究显示,在减低患者血清肌酐水平和终末期肾病倍增比方面,CTX的效果明显优于单用MP,而延长CTX的使用时间(≥30个月),倍增比则更低。随后,进一步比较MP、CTX及MP+CTX联合冲击治疗严重LN的疗效发现,CTX组和MP+CTX组的诱导缓解率与阻止肾功能恶化方面比MP组更有效,而CTX+MP组的诱导缓解率更高。Illei等在11年的随访研究中发现,MP+CTX组患者血清肌酐水平和终末期肾病倍增人数比例较CTX组更低,而不良反应率并无差别。本研究A组的治疗结果显示近期缓解和远期的稳定效果与文献结论相似。
2.MP+CTX对严重的中枢神经系统损伤有很好的效果。Baca和Quintero等研究发现,CTX对任何类型的神经精神性狼疮(NPLE)均有很好的治疗作用,急性期或早期联合使用MP能更好的控制和稳定病情指数,远期效果优于单独使用MP。本文各例NPLE的患儿不仅在急性期得以控制,且无1例复发。1例难以控制的舞蹈病,在完成诱导治疗后症状完全消失,恢复上学。
3.对于SLEDAI-2K的应用有两方面的体会:其一,初期评分与预后并非平行,相反,长期处
于中低度活动,特别是仅以肾脏和(或)中枢神经系统损伤为主要计分项时,预后反而差。最初,除了肾脏和神经系统损伤外,A组和C组与B组患儿的SLEDAI-2K并无多大差别,经甲泼尼龙治疗,各组恢复最快的是中枢神经系统和其他肾外症状。此时A组和B组SLEDAI-2K的积分相近,但权重不同。当完成CTX冲击诱导治疗进入维持阶段时,A组患儿进入持续稳定的缓解阶段。提示早期诱导治疗方案的选择和维持阶段的治疗同样重要。其二,要避免只强调近期活动性计分的结果而忽略既往累积损害的存在,特别是病理性损伤的程度难以从临床现象做出准确的评价,本组有两例患儿临床肾损伤的表现只是轻度蛋白尿,也无氮质血症,但病理类型却是WHO-Ⅳ。
4、当以肾损伤作为主要的累积损伤计分项时,应重新考虑治疗方案,最大限度降低糖皮质激素的反复治疗频率。C组初期治疗后患儿的SLEDAI-2K似有好转,但由于是肾脏受累为主,尽管反复或长期以较大剂量的糖皮质激素治疗,仍无法达到期望的结果。
5.在连续性的个体化治疗中,解决诱导治疗与维持治疗的衔接,特别要把握好阶段性治疗的强度。我们曾初步探讨过解决诱导治疗后的接续治疗,前提是要有充分的诱导治疗。而强度的变化则在于做好连续性SLEDAI-2K的计分(权重)和DI的评估,排除药物或感染因素的干扰。重复治疗的选择也应如此。Gourley在82例LN患者中分别比较了MP、CTX及MP+CTX联合冲击组治疗严重LN的疗效,随访5年,结果发现,对于顽固性和复发性LN
患者,重复使用最初诱导缓解的药物仍能获得缓解。本组中2例分别在维持治疗的51个月和个月时反复重新进行双冲诱导治疗,获得完全缓解的时
间与初期相似。
6.选择适当的临床常规指标预测临床状态和治疗反应。Meta分析资料显示,与临床预后相关的主要指标是表2中的观察项目(不包含外周血淋巴细胞计数)。但从中、远期的临床结果看,外周血淋巴细胞计数的恢复情况仍不能除外药物的作用。
综上所述,选择MP+CTX双冲诱导方案治疗JOSLE,特别是有重要内脏损伤者,具有很好的近期和远期疗效,为获得远期转归的稳定提供了很好的基础。限于例数,还有待于多中心治疗研究的证实。
激素冲击疗法联合免疫抑制剂治疗狼疮危象疗效观察
王新云，张云清，孙明姝
青医院
山东医药年第53卷第39期
讨论
狼疮危象的病理机制为重要脏器短时内出现严重的免疫炎症引起的脏器损伤和功能障碍，其发生表明患者出现了严重的自身免疫反应，从而诱发了免疫炎症。临床较为常见的狼疮危象包括狼疮脑病、急进性狼疮肾炎、急性重症免疫性血小板减少、急性重症自身免疫性溶血性贫血、急性弥漫性肺泡出血等。
临床上对狼疮危象的治疗采用糖皮质激素冲击治疗已达成共识，冲击剂量的激素通过膜物理作用使免疫细胞失活，继而发生细胞凋亡，用药后数分钟即可迅速起效，有强大的抗炎作用和免疫抑制作用。
文献报道，单纯甲强龙冲击治疗对多种重症狼疮的有效率低于50%。冲击剂量的激素对心脏、神经系统、代谢等多项生理机能都会产生影响，不可能反复、长期应用。近年来，各国临床专家探索了多种免疫抑制剂在各种重症狼疮及狼疮危象中的疗效，
包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯、甲氨喋呤等传统免疫抑制剂，新型免疫抑制剂FK、来氟米特等，免疫抑制治疗如IVIG、免疫吸附、血浆置换、间充质干细胞移植，生物制剂如利妥昔单抗、贝利木单抗等。所报道的单一特定的免疫抑制治疗在
狼疮不同器官损害疗效非常不一致。多项临床研究以及荟萃分析的结果逐渐显示出不同免疫抑制治疗的器官特异性疗效。
SLE特别是狼疮危象的治疗是一个很大的挑战。在不断探索的过程中，学者们逐渐认识到它是一种复杂的、异质性疾病，不同的器官损害其病理机制存在差异。因此，针对受损器官的不同，某种免疫抑制治疗可能有优势的疗效。环磷酰胺是一种非细胞周期特异性细胞毒药物，其体内代谢产物与DNA结合，使之发生交联并诱发细胞凋亡，具有免疫抑制及抗增殖作用，因此推测对增殖性狼疮肾炎具有更明显的治疗靶点。鞘内注射可以直接作用于中枢神
经系统，不受血脑屏障的影响，使局部达到较高的药物浓度，达到全身用药无法起到的局部抗炎和抑制免疫反应的作用。利妥昔单抗为B细胞表面分子CD20单克隆抗体，能耗竭清除狼疮危象患者异常激活的B淋巴细胞，迅速切断自身抗体的生成，推测对以细胞毒作用为主要致病机制的自身免疫反应有更加优越的疗效。大剂量IVIG通过抗独特型网络作用迅速封闭和清除自身抗体，并抑制自身抗体生成，具有免疫抑制作用。此外，IVIG具有其他免疫抑制治疗不具有的非特异性抗感染作用，在容易合并感染的肺泡出血的抢救中疗效优越。本研究显示，观察组治疗缓解率明显高于对照组，亦高于文献报道的任意单一免疫抑制治疗，本文结果提示在激素冲击治疗的基础上合用免疫抑制剂治疗能够显著提高狼疮危象的疗效。本研究也存在治疗失败的病例，总结其原因，对照组除1例因病程长、一般情况差、合并感染死亡，其余7例均为治疗不充分，病情持续活动或短期复发，提示对狼疮危象的治疗单纯激素冲击不足以抑制这部分患者严重的自身免疫反应;观察组1例为血小板持续低水平但后续随访没有不良事件，2例为已出现不可逆转器官损害，提示治疗应注重个体化，细致评估临床器官功能损害是否为急性炎症性改变所致。
总之，激素冲击疗法联合免疫抑制剂治疗狼疮危象疗效较好，值得临床借鉴使用。
激素冲击疗法联合免疫抑制剂治疗狼疮危象的效果
于聪
医院风湿血液科
包头医学院学报年1月第33卷第1期
讨论
SLE是一种病因不明、伴随多种临床症状、累及多器官的自身免疫系统疾病，糖皮质激素是治疗该病的主要药物。从年狼疮危象开始用糖皮质激素冲击疗法以来，激素冲击疗法(大剂量注射糖皮质激素)得到广泛应用。在作用机制上，有学者认为大剂量糖皮质激素能有效控制病情，并不仅是因为药物剂量增加，更可能是因为非基因效应发挥作用。例如使用
大剂量的甲基强的松龙能抑制人体内钙、钠的跨膜运转，有效降低细胞中游离钙离子的浓度，影响免疫系统细胞水平，另外还能减少过度免疫反应，达到终止病情加重的效果。但也有学者指出糖皮质激素冲击疗法能在短时间内发挥较好的免疫抑制作用，关键在于:糖皮质激素在与其受体结合后形成的复合物能在短时间内迅速抑制T细胞受体信号，促使淋巴细胞的特异性受体酪氨酸激酶、非受体酪氨酸激酶SＲC家族成员的酶活性降低，促使蛋白激酶的磷酸化受到明显抑制，有效减少细胞因子的合成，降低细胞迁移、增殖能力，在短时间内起到免疫抑制的效果。虽然激素冲击疗法的效果明显，但会对患者的心脏、神经系统、代谢等造成影响，不能长期反复使用。为提高狼疮危象患者应用激素冲击疗法的治疗效果，减少不良反应，不少临床专家发现免疫抑制剂与激素冲击疗法配合使用能减少不良反应，且研制出多种免疫抑制剂，如传统的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素A等，新型的免疫抑制剂主要有来氟米特、FK等。关于免疫抑制治疗的问题上，目前认为单一特定的免疫抑制治疗在狼疮不同器官损害上的疗效不一致。
在狼疮危象的治疗中，由于病情危急，且是一种异质性、复杂疾病，不同器官的损害机理不同，因此在选择免疫抑制剂时也需要结合患者的器官损害特点。在本研究中，给予狼疮危象患者激素冲击疗法联合免疫抑制剂治疗，其中对于狼疮脑病患者采用甲氨蝶呤和地塞米松鞘
内注射，通过鞘内注射使药物直接作用于人的中枢神经系统，免受血脑屏障的阻碍，迅速在局部达到较高的血药浓度，起到较好的治疗效果。对重症血小板减少患者采用利妥昔单抗治疗，该药物是一种B细胞表面CD20单克隆抗体，能有效清除患者体内的B细胞，抑制
B细胞的增殖，有效减少狼疮危象患者体内被异常激活的B淋巴细胞，起到明显的治疗效果。利妥昔单抗的不良反应少，安全性较高，能起到较好的免疫抑制效果，有效控制狼疮危象患者的病情。对急进性狼疮性肾炎患者应用环磷酰胺治疗，通过环磷酰胺起到较好的免疫
抑制效果，减少机体自身组织抗体的产生，有效减轻肾小球的损害程度，稳定病情。不少文献报道显示，对急进性狼疮性肾炎患者应用激素冲击疗法联合环磷酰胺能取得较好的治疗效果，且不良反应少。本研究结果也显示观察组患者的总有效率高于对照组，表明对狼疮
危象患者应用激素冲击疗法联合免疫抑制剂治疗效果确切，能明显提高临床治疗效果，有利于患者病情控制。
综上所述，免疫抑制剂在狼疮危象的临床治疗中具有广阔的应用价值，将其与激素冲击疗法联合有助于提高治疗效果。在免疫抑制剂的使用上，笔者认为应结合患者的病情，通过对患者的器官损害状况、病情严重程度等进行评估，并分析器官的损害是否是由炎症性变化而导致，在了解病情的基础上合理选用免疫抑制剂，确定免疫抑制剂的应用方案，以最大限度提高治疗效果，减少不良反应的发生，促进患者早日康复。
解救系统性红斑狼疮：糖皮质激素治疗贯穿始末
栗占国
医院风湿免疫科教授
医药经济报/年/10月/17日/第E04版
糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，是目前临床最为常用的药物之一。年Hench等率先使用糖皮质激素治疗类风湿关节炎，并获得了诺贝尔生理学和医学奖。从此糖皮质激素广泛应用于临床，尤其是治疗各种自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。半个世纪以来，糖皮质激素已逐渐成为治疗系统性红斑狼疮举足轻重的药物。
病例
患者,女，25岁,因不规则低热半年余，高热3天，伴意识不清、四肢抽搐入院。患者半年前无明显诱因出现不规则低热，间有四肢关节周围出现皮疹，本院内科初诊疑结缔组织病，行相关对症治疗，未能确诊。3天前出现高热，伴关节肿痛、面部及关节周围暗红色皮疹急诊入院，拟诊系统性红斑狼疮（SLE），给予抗炎、神经营养药物及强的松40mg/d治疗，病情无好转，收入院进一步治疗。
体查：T39.6℃，P次/分，R28次/分，BP/75mmHg，浅昏迷状态，间有阵发性四肢强直阵挛性抽搐，瞳孔大小及光反应正常，眼底动脉痉挛。视乳头无水肿，四肢偶有自主运动，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。口腔粘膜点状溃疡，双鼻颊部暗红色蝶形红斑，双膝关节肿胀，关节周围散在暗红色环形小丘疹。
实验室检查：血常规提示WBC45×/L，Hb90g/L，尿蛋白(++)，免疫学报告提示抗核抗
体(+)，抗双链抗体(+)，抗sm抗体(+)，抗核糖核基白抗体(+)，血清补体C3、C4均下降，皮肤狼疮带试验(+)，类风湿因子(+)，血沉增快。
治疗经过：入院后按重症SLE常规治疗，予抗炎抗癫痫、营养神经及激素综合治疗，3日后仍未见效，间有抽搐发作，6～8次/天。改用甲强龙冲击治疗，治疗的第2天，患者体温开始下降，抽搐次数减少。3天过后改为口服激素治疗，第6天患者体温恢复正常，意识好转，第9天意识清楚，抽搐未有发作，病情稳定后继续口服激素控制病情。
系统性红斑狼疮的治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控
制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复)，但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。
目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年或者更久才能达到缓解，不可急于求成。糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出。诱导快，减量慢，系统性红斑狼疮患者，诱导患者患者病情缓解的糖皮质激素常用剂量为甲泼尼龙0.8mg/kg或泼尼松每天1mg/kg，通常晨起1次服用(高热者可分次服用)，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量，糖皮质激素的量越小，减量速度应越慢。减至甲泼尼龙0.4mg/kg或泼尼松剂量为每天0.5mg/kg时，通常须维持4周以上，并评价病情的活动性，如病情稳定，减药进一步放缓直至达到最小有效维持剂量。如果病情允许，维持治疗的糖皮质激素剂量尽量小于甲泼尼龙8mg/d或泼尼松10mg/d。患者病情稳定且在达到最小有效维持剂量后，可考虑隔日减量，最终达到隔日给药，以减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴，并有助于早期观察病情是否反复。但对于部分系统性红斑狼疮患者，隔日给药无法达到病情缓解，则不宜强求。
糖皮质激素减量过程中，如果病情不稳定，可酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。如需加用免疫抑制剂，目前可选用的免疫抑制剂如环磷酞胺、甲氨蝶吟等，联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量糖皮质激素导致的不良反应。
联合冲击维持疗效对有重要脏器受累甚至出现狼疮危象的患者，可以使用较大剂量甲泼尼龙或泼尼松冲击治疗，甲泼尼龙可用至～0mg，每天1次，加入5%葡萄糖mL，缓慢静脉滴注1～2小时，连续3天为1疗程，疗程间隔期5～30天，间隔期和冲击后改为每天口服糖皮质激素治疗，疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程和间隔的长短应视病情以及患者的反应而定。由于甲泼尼龙冲击疗法只能短期应用，主要用于缓解患者急性期的症状，但疗效不能持久。因此建议与环磷酰胺配合使用，有助于维持病情的稳定，防止反复。须强调的是，在大剂量冲击治疗前或治疗中应密切观察有无感染发生，如有感染应及时给予相应的抗感染治疗。
大剂量甲泼尼龙或泼尼松冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、
短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠储留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常。曾有因注射速度过快导致严重不良反应的报道，所以甲泼尼龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上，用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。
监测不良反应
糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮的疗程通常比较漫长，治疗过程中应注意保护下丘脑-垂体-
肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的长效和超长效糖皮质激素（如地塞米松）。糖皮质激素治疗的不良反应除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠储留等。糖皮质激素治疗初始应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度、胸片等作为评估基线，并定期随访。
激素冲击治疗
激素冲击治疗是指短期内、大剂量应用激素迅速控制病情恶化的一种治疗方法。激素冲击治
疗多采用甲基强的松龙1g，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水mL中，静脉滴注，每日1次，连续3日，然后mg/d强的松口服3～4周内递减至维持量，必要时可2周后重复一疗程，对于弥漫增殖性肾小球肾炎，明显的神经、精神症状，严重的贫血，血小板显著减少等能迅速缓解病情，故主要用于危重患者的抢救，以及采用激素类药物一般的给药方法效果不佳的患者。激素冲击治疗由于是在短期内大剂量给药，大量的激素可导致机体原有的代谢机能紊乱，而出现一过性高血压，高血糖，心动过速，电解质紊乱，严重的感染，甚至死亡。因此要严格掌控激素冲击治疗的适应症，应用时应注意观察患者生命体征变化，及时复查血常规、电解质等指标，发现问题，及时处理。
糖皮质激素冲击阶梯减量疗法治疗狼疮危象的短期疗效观察
陈淑颖陈瑞林林泽英黄文辉
新医学年1月第48卷第1期
讨论
狼疮危象的病理机制为重要脏器突发严重的免疫炎症，引起机体的急性损伤和功能障碍，抢救治疗通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗。本研究显示，激素冲击阶梯减量疗法在狼疮危象患者治疗中，起效快，临床疗效良好，且复发率较传统冲击疗法低。
激素冲击阶梯减量疗法是将大剂量激素集中在短期内作用于机体，药物在体内达到较高的浓度，并利用其亲脂力快速扩散到达细胞浆内，通过与各脏器的甾体激素受体结合，对免疫细胞的三磷腺苷、生物膜及DNA表达产生影响，起到抑制单核细胞和B细胞的双重作用，减少了免疫复合物的形成及产生持续的负性炎症效应。传统冲击方案在每疗程用药后骤然减量，间隔期对抗原抗体结合的阻断作用减弱。A组采用冲击后剂量呈阶梯式逐步缓慢减少的激素给药方案，稳定控制了免疫复合物的再次形成，减少了反跳现象和病情复发，避免了由此引起的机体脏器再次受损。本研究中，A组的起效时间短于B组，治疗后A组狼疮危象患者的ESＲ及SLEDAI评分均低于对照组，表明A组的炎症状态受到更强、更快速的控制。费允云等报道，各种并发症对狼疮危象患者的5年生存率影响明显。本研究中，治疗无效的15例狼疮危象中有11例合并感染。由此可见，控制用药并发的感染也是影响狼疮危象患者生存率的关键。本研究的2种疗法均采用大剂量激素冲击，引起患者机体抵抗力下降，容易发生感染相关并发症，但2组患者的感染率比较差异无统计学意义，可能是采用激素阶梯减量疗法起效较快，因此在用药累积剂量较大的情况下，减少了由医院内感染的几率。该疗法的并发感染率与传统疗法对比差异无统计学意义。在不
良反应的比较中，A组的电解质紊乱发生率高于B组，提示激素冲击阶梯减量疗法在临床应用中须注意对患者血电解质指标的监测，严格限钠、补钾。
综上所述，激素冲击阶梯递减疗法对狼疮危象患者短期疗效明显，临床医师可在适当的情况下选择作为狼疮危象的治疗方案，其推广应用仍需增加样本量及长期随访作进一步研究。
狼疮肾炎并发肾上腺危象2例报告
周冬林,喻根
萍医院肾内科
中图分类号:R.24+2
实用临床医学年第11卷第8期
例1,患者,男,24岁,有系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾病综合征病史3年,口服强的松片每日15mg维持治疗17个月。因劳累出现腹泻2d,呈黄色水样便,随后出现持续性腹痛,呕吐,于8年4月24日入院。查体:BP85/55mmHg(1mmHg=0.kPa),T36.0℃,P80次·min-1,R26次·min-1。
例2,患者,女,34岁。系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾性高血压,有系统性红斑狼疮病史7年,口服强的松片每日10mg维持治疗7个月余,受寒后出现上腹痛、腹泻、恶心、呕吐、乏力症状2d,于8年10月9日入院。查体:BP80/60mmHg,T36.3℃,P次·min-1,R20次·min-1。
讨论
急性肾上腺皮质功能减退症又称为阿狄森(Addison)危象,是由各种原因导致肾上腺皮质激
素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状,常见病因有:①慢性肾上腺皮质功能减退症加重:感染、创伤、手术、胃肠紊乱、妊娠、或停用皮质激素,其中最常见的诱因是感染引起的应激反应。②药物:较长时间(2周以上)使用皮质激素治疗的患者,在突然中断用药、撤药过快或遇到严重应激情况而未及时增加皮质激素可使处于抑制状态的肾上腺皮质不能分泌足够的肾上腺皮质而诱发危象。③急性肾上腺皮质出血、坏死,双侧肾上腺切除。④先天性肾上腺皮质增生。
本文2例患者均是系统性红斑狼疮、肾外表现趋于平静、正在规范治疗狼疮性肾炎的患者,有长期应用类固醇激素史,已造成肾上腺皮质轴功能抑制。例1患者因母亲患癌症及手术,精神上的打击及劳累,虽然按照平常剂量服用激素,仍出现肾上腺危象。例2患者以急性胃肠炎、低血压和急性肾功能衰竭症状为主要临床表现就诊,既往无Addison病的诊断,在慢性肾上腺皮质功能减退的基础上,因急性肠道感染而诱发肾上腺危象。2例患者均没有发
热,血常规白细胞明显升高,因此在科室大查房时大部分医生不支持肾上腺危象,认为是重度感染,例1患者在第3天实施诊断性治疗后才得以明确。系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎合并肾上腺危象报道较少,往往上会认为狼疮活动、急性肾功能衰竭合并重度感染会掩盖肾上腺危象症状,而又因重度感染畏惧使用皮质激素,造成治疗很难奏效或不能维持生命体征稳定。因此在临床遇到危重患者,准确识到肾上腺危象,是获得正确诊断的关键。对于长期服用皮质激素的患者应注意以下几点:①突然出现高热、烦躁、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、嗜睡、昏迷、休克伴胸腹部疼痛、出血倾向、微血管栓塞等症状时,要考虑肾上腺危象可能,并注意原发病表现与皮质危象的鉴别,同时并不要拘泥于典型的急性肾上腺危象症状,要结合病史、用药史及主要症状。②一旦确诊,立即给予静脉大剂量氢化可的松冲击替代治疗,治疗合理时24h内症状可缓解,病情稳定后逐渐减至维持量,反之多在1～2d内死亡。③纠正水电解质紊乱和酸碱平衡,并予抗休克、抗感染等对症治疗。④治疗原发病:合并感染时应选用有效、适量的抗生素,切口感染需扩创引流,在抢救
期间应同时积极处理其他诱因。⑤肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药物特别敏感,在危象特效治疗开始前,应禁用这类药物。
狼疮危象并感染1例
涂海涛，鲁欢，吴兴波
广州中医院肾病科;2广州中医药大学
广东医学年12月第36卷第23期
讨论
狼疮危象是SLE患者最严重的并发症，是造成狼疮患者急性期死亡的主要原因，也是影响患者长期存活的重要因素。有文献报道:重症SLE患者在诊断后10～15年内其存活曲线与轻型SLE患者相似，但其后其存活率明显降低。因此对已确诊为SLE患者，应及早给予激素及免疫抑制剂治疗，同时避免各种加重因素，从而有利于患者长期存活。而一旦发生狼疮危象，则应给予各种积极治疗措施，以避免各重要脏器发生不可逆损害，降低患者病死率。SLE患者因其本身固有的免疫紊乱而致免疫力下降;而肾损害越严重，尿蛋白越多，亦可能伴随有抗感染免疫成分的丢失，因而对病原体易感。另一方面，SLE患者往往需要积极地使用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂(如细胞毒药物和新型免疫抑制剂)，如目前临床常用甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗，而这些药物的使用无疑会使SLE患者免疫力低下，而导致感染机会加大。有研究报道，＞50%患者就诊或住院时均并发有各种感染，而感染成为SLE患者就诊后1年内的最主要死亡原因。感染常常可诱发狼疮活动加重，而后者又可导致免疫功能异常，抗感染能力也相应受损，加重感染。两者互为因果，给临床治疗带来难度。如使用积极的免疫治疗控制其活动，往往又会进一步加重感染，甚至导致患者死亡。
在本病例中，患者经过三联广谱(注射用亚胺培南西司他丁钠+利奈唑胺+氟康唑胶囊)抗感染治疗，蜂窝织炎、肺部感染基本得到控制。而临床上对狼疮危象的治疗采用糖皮质激素冲击治疗已达成共识，冲击剂量的激素通过膜物理作用使免疫细胞失活，继而发生细胞凋亡，能显著抑制炎症反应，对中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等都有显著的抑制作用，用药后数分钟即可迅速起效，有强大的抗炎作用和免疫抑制作用。而大剂量丙种免疫球蛋白冲击，可以封闭单核－巨噬细胞系统及B淋巴细胞，与循环免疫复合物或感染性抗原形成不溶性免疫复合物等，赢得抢救时机。患者还接受了3次血浆置换治疗，该疗法可以去除特异性自身抗体、免疫复合物以及参与组织损伤的非特异性炎症介质如补体、C反应蛋白、纤维蛋白原等，并能改善单核－巨噬细胞系统清除循环免疫复合物的能力。随着对SLE的深入研究，狼疮危象的病死率较前明显下降，但狼疮的病因仍不清楚。
狼疮危象的诱因及其预防
谢素红
医院
实用医学杂志年第26卷第16期
讨论
Doria等发现轻型SLE患者的生存曲线在诊断后10～15年内与重症SLE患者相似，其后重症SLE患者生存率明显下降。因此，狼疮危象患者即使抢救成功，其长期生存率也将明显下降。从本组病例分析，狼疮危象绝大多数在SLE诊断若干年后发生，不定期随访、不规范治疗是主要诱因，其次是感染和长期误诊。Pauline等报道87例SLE患者加重的诱因，主要为感染、情绪激动和不遵从医嘱，从诊断为SLE到疾病加重的平均时间为62．3个月，与本组类似。由于绝大多数狼疮危象的发生均有明确的诱因，而这些诱因又绝大多数可以避免。我们在临床工作中要重视以下几个方面的工作，以尽力避免狼疮危象的发生。
3．1提高对SLE的认识，及时诊断、及时治疗对可疑病例及时进行相关检查，对疑及SLE又达不到诊断标准的患者应随访2年以观察是否出现更多的表现。
3．2对SLE患者的治疗必须规范本组病例中，大部分患者诱导治疗后单用激素，甚至停药或单独服用中药。如何规范地治疗SLE意见尚未完全统一，但有两点已达成共识，首先，必须始终保持SLE患者处于缓解状态，SLE持续活动是预后不良的重要指标。其次，对
于重症SLE患者，无论是诱导治疗还是维持治疗，免疫抑制剂都是必不可少的治疗措施。目前存在只重视诱导治疗而不重视维持治疗的倾向，导致了患者病情反复复发。MayoClinic临床研究显示，如果维持治疗单用激素，诱导治疗时环磷酰胺带来的益处将消失。
3．3SLE患者必须定期随诊本组中有3例自行停药后未再随诊，2例1年左右未随诊，2例发生感染后未随诊，不及时随诊成为最主要诱因。黎磊石院士制定的方案为最初6个月每月复诊1次，此后根据病情每1～3个月复诊1次。至于随诊期限，可能需要终身随诊，Heyneman指出终身监测是早期发现SLE疾病复发和合理处理的基石。另外SLE患者一旦出现病情变化或合并其他疾病如感染或出现特殊情况如怀孕时均应及时到随诊。每次随诊均应评估疾病活动性和脏器损害情况。要特别重视有无新的临床表现出现，因为新的临床表现与疾病严重性相关并能预测将要复发。在血清学检查中应特别重视抗ds-DNA抗体的检查，抗ds-DNA抗体轻度升高就应引起医生警惕，可能疾病就要复发。SLE患者能否停药是医生和患者均非常关心的问题。Moroni等进行了这方面的研究。他们随访了32例停药的增生性狼疮性肾炎患者，平均随访个月。在停药后，不复发组与复发组之间差异存在显著性的只有治疗持续时间和缓解时间，分别为57个月对30个月（P＜0．）以及24个月对12个月（P＜0．02）。因此，SLE患者并非不能停药，但停药前治疗持续时间和缓解时间均应足够长。随着人们对SLE的日益重视，越来越多的轻症SLE患者得以诊断，如何预防轻症患者转为重症乃至发生狼疮危象是我们面临的重大挑战，由于绝大多数狼疮危象的发生有明确的诱因，只要我们在临床工作中重视防范，就可避免绝大多数狼疮危象的发生。
糖皮质激素冲击阶梯减量疗法治疗狼疮危象的短期疗效观察
陈淑颖陈瑞林林泽英黄文辉
广州医院风湿免疫科
新医学年1月第48卷第1期
治疗方法
A组予静脉输注甲泼尼龙，起始剂量为～0mg/d，每3～5d用药剂量按约50%呈阶梯式递减;诱导缓解后予泼尼松1mg/(kg·d)口服。B组按传统大剂量甲泼尼龙冲击治疗，即静脉输注甲泼尼龙～0mg/d，连续3～5d，后改为口服泼尼松1mg/(kg·d)，若病情复发再重复甲泼尼龙～0mg/d冲击3～5d，疗程视病情而定。另外，入组患者均进行综合治疗，严重狼疮性肺炎或肺泡出血患者加用环磷酰胺治疗
(按美国国立卫生研究院方案，即环磷酰胺每月1次，每次0.5～1.0g/m2，连续6个月，后改为每3个月1次)。狼疮脑病加用丙种球蛋白及环磷酰胺冲击。急进性肾炎加用环磷酰胺处理，尿毒症患者进行血液透析。严重溶血性贫血者加予丙种球蛋白及输注洗涤红细胞治疗。
讨论
狼疮危象的病理机制为重要脏器突发严重的免疫炎症，引起机体的急性损伤和功能障碍，抢救治疗通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗。本研究显示，激素冲击阶梯减量疗法在狼疮危象患者治疗中，起效快，临床疗效良好，且复发率较传统冲击疗法低。
激素冲击阶梯减量疗法是将大剂量激素集中在短期内作用于机体，药物在体内达到较高的浓度，并利用其亲脂力快速扩散到达细胞浆内，通过与各脏器的甾体激素受体结合，对免疫细胞的三磷腺苷、生物膜及DNA表达产生影响，起到抑制单核细胞和B细胞的双重作用，减少了免疫复合物的形成及产生持续的负性炎症效应。传统冲击方案在每疗程用药后骤然减量，间隔期对抗原抗体结合的阻断作用减弱。A组采用冲击后剂量呈阶梯式逐步缓慢减少的激素给药方案，稳定控制了免疫复合物的再次形成，减少了反跳现象和病情复发，避免了由此引起的机体脏器再次受损。本研究中，A组的起效时间短于B组，治疗后A组狼疮危象患者的ESＲ及SLEDAI评分均低于对照组，表明A组的炎症状态受到更强、更快速的控制。费允云等报道，各种并发症对狼疮危象患者的5年生存率影响明显。本研究中，治疗无效的15例狼疮危象中有11例合并感染。由此可见，控制用药并发的感染也是影响狼疮危象患者生存率的关键。本研究的2种疗法均采用大剂量激素冲击，引起患者机体抵抗力下降，容易发生感染相关并发症，但2组患者的感染率比较差异无统计学意义，可能是采用激素阶梯减量疗法起效较快，因此在用药累积剂量较大的情况下，减少了由医院内感染的几率。该疗法的并发感染率与传统疗法对比差异无统计学意义。在不
良反应的比较中，A组的电解质紊乱发生率高于B组，提示激素冲击阶梯减量疗法在临床应用中须注意对患者血电解质指标的监测，严格限钠、补钾。
综上所述，激素冲击阶梯递减疗法对狼疮危象患者短期疗效明显，临床医师可在适当的情况下选择作为狼疮危象的治疗方案，其推广应用仍需增加样本量及长期随访作进一步研究。
妊娠合并狼疮危象诊疗
陈曼绮张建平
广州中医院妇产科
中华产科急救电子杂志年5月第5卷第2期
狼疮危象是系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)患者最严重的并发症，是造成
狼疮患者急性期死亡的主要原因。一般认为妊娠和分娩会使SLE病情恶化。本文总结了妊娠期SLE的特点、妊娠合并狼疮危象的诊断和治疗进展。
一、系统性红斑狼疮的概念与流行病学
SLE是由自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。患者体内可表现出多种自身抗体，并通过免疫复合物等途径累及全身多个系统。狼疮危象(lupuscrisis)是指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重的心脏损害，严重狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎以及严重的血管炎等。狼疮患者一旦发生危象，常为凶险的急症，如果不及时诊断及积极治疗，常可造成脏器不可逆性损害，病死率高。
SLE好发于生育年龄女性，多见于15～45岁，我国妇女的患病率约为/10万。多数SLE患者的生育能力正常，但由于妊娠期体内激素的变化，使免疫反应持续紊乱，自身抗体的产生及表达增加，机体体液免疫反应持续增强，加上妊娠期母体各脏器负担增加，有半数以上的SLE患者在妊娠期间会出现病情复发或加重。美国一项对名妊娠合并SLE的研究发现，妊娠合并SLE的孕产妇死亡率是总体人群的20倍，而其他严重的合并症，例如子痫前期、高血压、出血及严重的感染等，是人群的2～8倍。我国妊娠合并SLE患者母婴死亡率高达8.9%。
二、SLE和狼疮危象的诊断
(一)SLE的诊断标准
SLE的诊断目前普遍采用美国风湿病学会(AmericanCollegeofＲheumatology，ACＲ)年推荐的分类标准。该标准共包括11项:颊部红斑，盘状红斑，光过敏，口腔溃疡，累及2个或以上外周关节的非侵蚀性关节炎，浆膜炎，肾脏病变，神经病变，血液学异常，抗ds-DNA抗体阳性等免疫学异常以及抗核抗体滴度异常。以上11项分类标准中，符合4项或者4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，即可诊断为SLE，其特异度和敏感度分别可达95%和85%。其中免疫学检查的异常和高滴度的抗核抗体更具有诊断意义。
(二)诊断SLE的免疫学标志物
1．抗核抗体(anti-nuclearantibodies，ANA):抗核抗体滴度异常是临床诊断SLE的标准之一，单次检测抗核抗体阴性者，尚不能完全排除SLE的诊断，如果重复检测阴性者，不考虑SLE;除SLE外，其他结缔组织病的血清中也常存在抗核抗体，一些慢性感染也可出现低滴度的抗核抗体。
2．抗双链脱氧核糖核苷酸抗体(anti-DNAantibodies):抗ds-DNA也是诊断SLE的标准之一，阳性率为70%，特异度为95%;同时它还能反应SLE病情活动情况，该抗体阳性或滴度升高时均可提示病情复发或恶化。
3．抗Sm抗体:抗Sm抗体是SLE的标志性抗体，其特异度可高达99%，但敏感度仅为25%;该抗体的存在与疾病活动性无明显关系。
4．抗磷脂抗体(antiphospholipidantibodies，APL):是以抗心磷脂抗体(anticardiodiolipinantibody，ACL)和狼疮抗凝物(lupusanticoagulant，LA)为主的包含二十多种以磷脂结合蛋白为靶抗原，致磷脂依赖性凝血功能异常的自身免疫性抗体簇;APL是诊断SLE的标准之一，其在SLE患者中的阳性率约为50%。其与血管栓塞、复发性流产、胎儿生长受限、胎死宫内有关。
5．其他:除了体内多种自身抗体，SLE患者还常出现血清类风湿因子阳性，高丙种球蛋白血症和低补体血症;SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验，对SLE具有一定的特异性;狼疮性肾炎的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。
(三)狼疮危象的诊断至少符合下述1项或1项以上标准
1．严重中枢神经系统损害，排除了中枢神经系统感染及药物、电解质紊乱、高血压、尿毒症等引起的脑病。
2．排除了其他原因引起的心肌炎。
3．排除了其他原因引起的急性肾功能不全。
4．严重血小板减少，血小板计数＜20×/L。
5．严重粒细胞缺乏(＜0.1×/L)。
6．排除病毒感染、药物引起的严重肝损害。
7．肠系膜血管炎。
(四)妊娠合并狼疮危象诊断的难点
现在多数学者认为SLE病情变化多发生在妊娠早期及产褥期。妊娠期间一系列的生理变化，如疲乏、下肢水肿、皮疹、脱发、关节酸痛等和SLE活动期的临床症状相似;此外，用于评价狼疮活动的实验室指标在妊娠期间也有变化，如由于妊娠期间肾小球滤过虑增加，孕妇尿素氮＞4.6mmol/L，血肌酐＞70.7μmol/L方考虑有肾功能损害;孕期循环容量增加常造成轻度贫血和红细胞沉降率加快等。某些妊娠期并发症由于与狼疮活动具有类似的临床表现，可能会被误认为SLE恶化。例如子痫前期与活动性狼疮性肾炎均可表现为高血压、蛋白尿、下肢水肿、肾功能受损以及血小板减少等而使两者的鉴别诊断困难;此外，两种疾病可以合并存在;再如HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板减少性紫癜等以微血管病变为主要病理生理机制的妊娠急症，均可表现为血压升高、肾功能受损、肝酶升高、血小板减少、微血管溶血等而与狼疮活动不易鉴别。狼疮危象是多系统、多器官的病变，另外抗ds-DNA、抗Sm、LA的存在以及补体C3水平的降低等均可提示狼疮活动，协助诊断。
三、SLE活动性及病情评估
(一)SLE活动性评分系统
当前国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括:SLE疾病活动指数(systemiclupuserythematosusdiseaseactivityindex，SLEDAI)，SLE活动测定标准(systemiclupusactivitymeasure，SLAM)，英国狼疮小组评估标准(BritishIslesAssessentGroup)等。其中以SLEDAI最为常用，其将判断病情的各项指标按照受累程度分为2～3个等级积分，理论总积分
为分，但实际上大多数患者的积分均＜45分，活动积分在20分以上者则提示病情有明显活动。
在实际的临床工作中常用以下的SLEDAI计分等级划分来判断SLE病情:0～4分为基本无活动;5～9分为轻度活动;10～14分为中度活动;≥15分为重度活动。
(二)SLE病情活动的表现
各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，以及与SLE相关的多数实验室检查指标，均可提示疾病的活动。常见的症状和检查指标包括:
1．中枢神经系统受累:表现为癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染。
2．肾脏病变:包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿等。
3．皮肤黏膜病变:包括新发红斑、脱发及黏膜溃疡。
4．浆膜炎:心包炎或胸膜炎。
5．其他:血三系减少(排除药物所致的骨髓抑制)、血管炎、肌炎、关节炎、低补体血症、DNA抗体滴度增高、血沉增快等。
(三)病情轻重程度的评估
1．轻型SLE:SLE诊断明确或高度怀疑，病情稳定，呈非致命性，所累及靶器官功能正常或稳定，无明显SLE药物治疗的毒副反应。
2．重型SLE:有重要脏器受累且其功能受到严重影响。
3．狼疮危象:急性的危及生命的重症SLE。
四、妊娠合并狼疮危象的特点
(一)妊娠合并狼疮危象的免疫改变
狼疮危象的病理机制为重要脏器短时内出现严重的免疫炎症引起的脏器损伤和功能障碍，其发生表明患者出现了严重的自身免疫反应，从而诱发了免疫炎症。调节性T细胞在调节免疫系统和保持自身免疫耐受方面发挥着重要作用，妊娠期母体对胎儿的免疫耐受主要由调节性T细胞维持。而SLE患者的调节性T细胞的数量及功能受限，一旦妊娠，患者的免疫系统即面临适应妊娠的难题，不良妊娠结局(如流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内等)增加。另一方面，原发性淋巴器官及周边免疫细胞表面可表达雌激素受体，因此雌激素可在免疫性疾病中发挥免疫调节重要作用。在妊娠期间，高水平的雌激素诱导多克隆B细胞活化，增加了自身抗体的产生及表达，并且可以通过调节Th2的水平使Th1/Th2的比值改变。此外，孕激素阻止Th1类细胞因子的产生，刺激Th2类细胞因子和白细胞介素-10的产生。而其他的内分泌因素，如泌乳素和促性腺激素的改变也在调整免疫反应方面发挥作用。妊娠期体内激素的改变，使得SLE患者体液免疫持续增强，引起SLE活动或加重，特别是在SLE不稳定期受孕更容易造成SLE病情恶化。
(二)妊娠合并狼疮危象的高危因素
在妊娠前抗ds-DNA抗体阳性、低补体血症、APL三倍以上增加、狼疮性肾炎活跃期以及羟氯喹、硫唑嘌呤等药物的停用都与妊娠失败相关。
目前国内外研究认为，孕期SLE病情稳定、即使抗ds-DNA抗体阳性和(或)具有肾脏病史、孕期病情稳定的患者，中到重度的狼疮复发很少见。尹玉竹等对32例SLE指导性妊娠患者及14例SLE非指导性妊娠患者的研究发现，孕前SLE病情属于控制期和缓解期达半年以上才妊娠的患者，孕期仅15.6%的患者出现SLE活动，而在孕前SLE尚处于活动期或孕期首次确诊的新发病例患者，全部出现不同程度的SLE活动。杜红卫等对例SLE患者中的研究发现，在其中13例发生狼疮危象的非妊娠患者中，发病后长时间不用激素或不正规使用激素(8/13)是诱发狼疮危象发生的最主要原因。
因此，建议对确诊为SLE的患者加强教育，强调及时接受激素治疗，必要时加用免疫抑制剂，病情缓解后还需要长期维持治疗以防止病情复发，从而减少狼疮危象的发生。
五、妊娠合并狼疮危象的治疗
狼疮危象治疗目的在于挽救生命，保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，针对受累脏器的对症和支持治疗，以帮助患者度过危象。后续的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。
(一)一般治疗
加强监测，观察生命体征、体重、宫高、腹围的变化;加强支持治疗;定期复查血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、肝肾功能、心电图、血沉及血小板聚集试验、抗ds-DNA抗体、LA、ACA、Anti-SSB抗体、补体C3、C4等。
(二)终止妊娠
妊娠合并SLE患者，一旦出现严重并发症，包括重度妊娠期高血压、神经和(或)精神异常、脑血管意外、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、24h尿蛋白定量在3g以上等，危及母体安全时，无论孕周大小，都应及时终止妊娠。根据SLE病情及产科指征，决定分娩方式，积极预防产后出血。
(三)药物治疗
1．肾上腺皮质激素:对于狼疮危象，通常需大
剂量甲泼尼龙冲击治疗，以帮助患者度过危象。
(1)大剂量的甲泼尼龙冲击治疗是指甲泼尼龙～0mg，加入5%葡萄糖～ml，缓慢静脉滴1～2h，每天1次，连续应用3d为1个疗程。如狼疮危象仍未得到控制，可根据病情在冲击治疗5～30d后再次冲击治疗。(2)冲击治疗后需口服泼尼松0.5～1.0mg/(kg·d)［甲泼尼龙0.4～0.8mg/(kg·d)］，疗程为4～8周。(3)甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常有立竿见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情因人而宜。(4)甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，后续治疗必须应用激素，并与其他免疫抑制剂配合使用，否则病情容易反复。病情控制后激素应逐渐减量，直至达到控制病情的最小剂量，以避免长期使用激素所产生的严重不良反应。(5)大剂量甲泼尼龙冲击疗法严重的副作用包括:感染、上消化道出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、心率失常等，有因注射速度过快导致患者突然死亡的报道，所以甲泼尼龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60min以上，用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。对于狼疮危象，国内外大多数文献都倾向于甲泼尼龙的大剂量冲击治疗，但近年也有学者主张根据患者的实际情况，对合并严重感染、心功能不全而又狼疮活动明显的患者实施小剂量甲泼尼龙冲击疗法，将每日用量降至mg以下，认为这一方面可尽早、尽快控制病情，同时也可减少大剂量激素冲击治疗可能发生的副作用。但由于病例数量较少，此疗法尚需要在临床实践中进一步观察研究证实。
2．免疫抑制剂:对于病情严重，单用激素不能控制或出现激素抵抗者可加用免疫抑制剂。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环孢素、他克莫司等。环磷酰胺是治疗重症SLE的一线药物之一，尤其是重症狼疮性肾炎和血管炎患者，环磷酰胺与激素联合治疗能有效的诱导疾病缓解，阻止和逆转病情的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法是:0.5～1.0g/m2体表面积，加入生理盐水～ml中静脉滴注，每3～4周1次，个别难治、危重患者可缩短冲击治疗间期。治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞低谷不小于3.0×/L。
3．免疫球蛋白(intravenousimmunologlobulin，IVIG):IVIG对SLE本身具有免疫治疗作用，大剂量IVIG冲击，可以封闭单核-巨噬细胞系统及B淋巴细胞，与循环免疫复合物或感染性抗原形成不溶性免疫复合物等，赢得抢救时机。此外，IVIG具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量甲泼尼龙和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率，尤其适用于重症血小板减少性紫癜、严重血小板减少伴严重感染、狼疮高度活动伴严重感染及对激素免疫抑制剂反应较差者。年一项涵括13个研究的meta分析指出，应用IVIG治疗可以显著降低SLE的活动性评分(P=0.，95%CI为0.～0.)和提高SLE患者体内的补体水平(P=0.，95%CI为22.1～41.3)。美国食品药品药物管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)一项对例使用IVIG治疗的狼疮肾炎患者的研究数据显示，IVIG可以在相当大程度上改善患者的蛋白尿、肾病综合征和肌酐清除率，但同时IVIG治疗对于肾脏而言又是一把双刃剑，因其有致肾小管坏死的毒性作用。
4．非甾体类抗炎药:阿司匹林可用于治疗孕早期SLE导致的关节肌肉疼痛和发热。小剂量阿司匹林(75～mg/d)可在整个孕期安全应用。其他非甾体类抗炎药，如吲哚美辛、布洛芬、萘普生等的适应证与阿司匹林类似。
5．抗虐药:羟氯喹主要用于治疗SLE皮疹，也可减少泼尼松的用量，阻止肾脏和神经系统损害，减轻狼疮的临床表现。常用剂量为～mg/d。主要不良反应是眼底病变，视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗虐药。
(四)血浆置换
血浆置换可以去除特异性自身抗体、免疫复合物以及参与组织损伤的非特异性炎症介质如补体、C-反应蛋白、纤维蛋白原等，并能改善单核-巨噬胞系统清除循环免疫复合物的能力，尽快缓解患者病情。血浆置换术可用来治疗狼疮性肾炎危象，但不宜列入常规治疗，应视患者具体情况选择应用。
(五)合并症的处理
1．合并急进性肾小球肾炎:由于妊娠期间肾小球滤过虑增加40%～65%，而肌酐产生量无明显改变，所以妊娠期患者的血清肌酐水平应降低。由于肾小球滤过率增加，妊娠期＜mg/24h的蛋白尿应视为生理性的改变。另外，与妊娠相关的肾脏疾病，例如子痫前期、HELLP综合征和其他肾小球性肾炎等，可能与狼疮肾炎的表现类似。由于妊娠期生理和病理性的改变，诊断狼疮性肾炎具有挑战性，当患者表现为血尿、蛋白尿、细胞管型、血清肌酐升高、ds-DNA抗体滴度升高和血清补体降低时可考虑为狼疮肾炎，但不能确定诊断，除非进行肾活检。为判断肾损害的急慢性指标，明确肾损病理类型，制定治疗方案和判断预后，应抓住时机做肾穿刺活检。美国风湿协会(ACＲ)推荐当SLE患者具有以下表现时应进行肾活检:(1)排除其他疾病引起的血清肌酐升高。(2)蛋白尿≥1g/24h。(3)蛋白尿≥mg/24h伴血尿(≥5ＲBC/HPT)或细胞管型。欧盟抗风湿协会(EULAＲ)、欧洲肾脏协会-欧洲透析与移植协会(EＲA-EDTA)推荐当SLE患者蛋白尿≥mg/24h，尤其是伴有血尿和细胞管型时应进行肾活检。也有学者认为，当SLE患者蛋白尿≥mg/24h、不伴有血尿但伴有ds-DNA滴度增加、补体降低等SLE活动指标时，也应进行肾活检。一旦确诊狼疮肾炎，治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压、心力衰竭等并发症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。对明显活动、非纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素(泼尼松≥2mg/kg/d)，或使用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，同时用环磷酰胺0.4～0.8g，每2周静脉冲击治疗。
2．合并重症神经精神狼疮:
一个涵括17项SLE研究、例狼疮患者的meta分析中，对其中例患者进行神经精神狼疮(neuropsychiatricsystemlupuserythematosus，NP-SLE)的评估，NP-SLE阳性患者多达例(占56.3%)。弥漫性NP的症状为头痛(28.3%)、情绪障碍(20.7%)、认知障碍(19.7%)、癫痫发作(9.9%)、脑血管疾病(8%)［15］。对于出现以上症状的患者，应注意区分是由于感染、代谢或内分泌紊乱、药物副反应还是狼疮活动所致，以制定抗感染、抗凝或是免疫抑制的治疗方案。(1)包括横贯性脊髓炎在内，在排除中枢感染的情况下，可鞘内注射地塞米松10mg、甲氨蝶呤10mg，每周1次，共3～5次。(2)对于有精神症状或偶发癫痫的SLE患者，如果在激素治疗中狼疮活动指标不充分，则考虑激素所致可能性大，可将激素减量或暂时撤离激素，加用镇静类药物(如氯丙嗪等)观察，若经上述处理后症状改善，则更有助于皮质激素的不良反应之诊断。而停用激素后出现上述症状又有明确的狼疮活动指标，应考虑狼疮脑病。对于有癫痫大发作，严重精神异常的SLE患者，可在密切观察下给予皮质激素治疗，同时应用安定等抗惊厥药物，及早检查狼疮活动的各项指标，尽早做出正确诊断，调整治疗方案。(3)一旦诊断NP-SLE，强调在控制SLE的基础药物上对症治疗，包括抗精神病药物(与精神科医生配合);癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗;抗心磷脂抗体(ACL)相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物;有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。
3．合并严重的狼疮性肺炎:严重的狼疮性肺炎
容易引起急性成人型呼吸窘迫综合征(adultrespiratorydistresssyndrome，AＲDS)，且患者的年纪越小，疾病的临床进程就越凶险，病死率越高。狼疮性肺炎与由感染或其他病因引起的AＲDS有时难以鉴别，因为患者的临床表现(例如咳嗽、呼吸困难、胸痛、发热和低氧血症等)与胸部X光片检查均不具有特异性。但是狼疮肺炎的患者通常伴随着其他器官的病变，并且其常发生在抗SSA抗体阳性的患者中(82%)。非侵入性的呼吸道采样，例如支气管肺泡灌洗(BAL)等可用以排除呼吸道细菌或病毒的感染;高分辨的CT扫描可用以排除间质性肺炎和肺动脉高压。侵入性的检查，例如肺活检可协助排除感染，尽管此方法可能引起相应的并发症;此外，胸腔积液的ANA抗体(＞1/)可强烈的提示SLE相关性肺炎。一旦诊断为狼疮肺炎，治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗等，对于重症患者，甲泼尼龙冲击治疗为一线用药，血浆置换和IVIG等免疫抑制治疗可用于控制病情活动。
4．合并血小板减少:对于此类患者，需动态检测血小板变化情况，一般血小板＞50×/L，无出血倾向时，可不予特殊治疗;当血小板＜50×/L，或有出血症状时需积极处理;当血小板＜20×/L，有自发出血倾向，常规激素治疗无效［甲泼尼龙1mg/(kg·d)］，应加大激素用量用至2mg/(kg·d)以上。或静脉滴注长春新碱1～2mg/周，共3～6次。
静脉输注大剂量免疫球蛋白对重症血小板减少性紫癜有效，可按0.4g/(kg·d)，静脉滴注，连续3～5d为1个疗程。必要时可输成分血。内科保守治疗无效，可考虑脾切除。
5．合并严重的肠系膜血管炎:虽然SLE广泛的影响全身各个器官，但是消化道的严重的免疫炎症很罕见，加上狼疮肠炎的初期的临床表现，例如腹痛、呕吐、腹泻等，也可出现在HELLP综合征和感染性肠炎等疾病中，并不具有特异性，使得诊断困难。有学者认为在以急性腹痛为主诉住院的SLE患者中，SLEDAI评分超过8分者是诊断狼疮性肠系膜血管炎的可靠指标。也有学者认为，SLEDAI的评分与SLE患者肠系膜血管炎的发生无关。除了SLE的活动性指标，提倡应用CT影像作为诊断SLE患者肠系膜性血管炎的可靠依据。
有研究报道，肠系膜血管炎的CT影像学异常包括总之，妊娠可能会使SLE患者病情恶化，而狼疮危象是SLE患者最严重的并发症，为凶险的急症，如果不及时诊断及积极治疗，可造成脏器不可逆性损害，病死率高。因此对确诊为SLE的女性应加强健康教育，强调及时治疗以尽快缓解病情、长期维持治疗以防止病情复发，孕前指导妊娠，孕后加强监测;对于妊娠合并狼疮危象的患者，采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，采取针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。
妊娠期狼疮危象的早期识别和规范化救治
林维张卫茹
医院风湿免疫科
中华产科急救电子杂志年5月第7卷第2期
一、SLE的分类诊断标准
美国风湿病学会(AmericanCollegeofＲheumatology，ACＲ)分别在年、和年制定或修订了SLE的分类标准，其中年的SLE分类标准至今仍被广泛应用于临床。在该分类标准的11项中(包括颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液学疾病、免疫学异常、抗核抗体)符合4项或4项
以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后可诊断SLE。在年的ACＲ年会上，系统性红斑狼疮国际协作组(SystemicLupusInternationalCollaboratingClinic，SLICC)依据年分类标准提出新的系统性红斑狼疮分类标准:(1)临床标准:
①急性或亚急性皮肤狼疮表现;②慢性皮肤狼疮表现;③口腔或鼻咽部溃疡;④非瘢痕性秃发;⑤炎性滑膜炎，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴晨僵;⑥浆膜炎;⑦肾脏病变;⑧神经病变;⑨溶血性贫血;⑩白细胞减少或淋巴细胞减少，血小板减少症。(2)免疫学标准:①ANA阳性;②抗dsDNA阳性(ELISA方法需2次阳性);③抗Sm抗体阳性;④抗磷脂抗体;⑤补体降低(C3、C4、CH50);⑥直接抗人球蛋白实验阳性(无溶血性贫血)。(3)确诊条件:①肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴ANA或抗dsDNA阳性;②以上临床及免疫指标
中有4条以上符合(至少包含1项临床指标和1项免疫学指标)。SLICC对新的诊断标准进行了验证，SLICC修订的分类标准较ACＲ标准有更好的敏感性(94%vs86%)，并与ACＲ标准有大致相同的特异性(92%vs93%)，同时明显减少错误分类［2］年欧洲抗风湿病联盟(EuropeanLeagueAgainstＲheumatism，EULAＲ)年会上，EULAＲ和ACＲ共同推出了SLE的新分类标准，该分类标准强调了ANA阳性(间接免疫荧光抗核滴度≥1∶80)为诊断的必要条件。此外，标准中还包含了临床指标和免疫学指标，临床指标主要包括发热、皮肤病变、关节病变、神经系统病变、浆膜炎、血液系统受累及肾脏病变;免疫学指标包括抗磷脂抗体、补体水平和高度特异性自身抗体。与SLICC分类标准相比，此标准增加了各项诊断要点的权重积分。需要注意的是:(1)对于每条标准，需排除感染、恶性肿瘤、药物等干扰。(2)既往符合某标准可以计分。(3)各项标准不必同时发生。(4)至少符合一条临床标准。(5)在每个方面，只取最高权重标准得分计入总分。各项指标的权重标准有待进一步确定。
二、狼疮危象
(一)狼疮危象的定义
狼疮危象是指急性的、危及生命的重症SLE，包括急性进行性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。
(二)狼疮危象的常见诱因
发病后不使用或不正规使用激素和突然停用激素是狼疮危象发生的最主要诱因，误诊而导致延误治疗、感染、情绪、过度劳累也是狼疮危象的常见诱因。此外，日晒过度也可能诱发狼疮危象。
(三)狼疮与妊娠
关于妊娠对狼疮疾病活动的影响目前仍有不同的观点，但大多数研究表明，妊娠期间SLE复发的风险较高。一项前瞻性病例对照研究中，有65%的SLE孕妇出现了疾病复发，而同期未妊娠的SLE患者中有42%的人疾病复发。也有文献提出，狼疮患者在妊娠期间和产后3个月比未妊娠的狼疮患者出现更高的复发率。但大多数的复发是轻微的，主要累及肾脏、肌肉骨骼及血液系统，并对低剂量糖皮质激素、羟氯喹和(或)硫唑嘌呤有效。妊娠期间SLE疾病复发的危险因素有低补体血症、既往血栓、抗磷脂抗体阳性、妊娠时疾病活动、狼疮肾炎和药物的停用等。鉴于妊娠期间狼疮复发的概率增高，密切监测患者的病情活动对于SLE的妊娠期管理至关重要，同时还需要风湿科、产科等多学科合作，共同制定治疗方案。
三、妊娠合并狼疮危象的早期识别
(一)临床表现
在非妊娠的SLE患者中，SLE的多种临床表现尤其是新近出现的症状，均可提示疾病活动，如视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染。SLE相关的实验室指标，也与疾病的活动有关，如肾脏受累(出现管型尿、血尿、蛋白尿、白细胞尿)，血管炎，关节炎，肌炎，发热，皮肤黏膜表现(如新发红斑、脱发、黏膜溃疡)，胸膜炎，心包炎，低补体血症，抗dsDNA抗体滴度增高，血三系减少(需除外药物所致的骨髓抑制)，红细胞沉降率增快等。目前国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括英国狼疮评估小组(BritishIsleslupusassessmentgroup，BILAG)、SLE疾病活动指数(systemiclupuserythematosusdiseaseactivityindex，SLEDAI)、系统性狼疮活动程度检测(systemiclupusactivitymeasure，SLAM)，其中以BILAG和SLEDAI最为常用。由于妊娠的生理变化可能与活动性疾病的特征重叠，如脱发、水肿、面部红斑、疲劳、肌肉骨骼痛、贫血、血小板减少、蛋白尿和血沉增快等，所以在SLE患者妊娠期间鉴别疾病活动与妊娠的生理变化有一定困难。蛋白尿的增多除了可能是妊娠正常的生理变化，也有可能是妊娠期间血管紧张素转化酶抑制剂等药物停止使用的结果。妊娠和狼疮活动的临床特点及实验室特点见表1。
表1妊娠与狼疮活动的临床特点及实验室特征
项目
妊娠改变
狼疮活动
临床特点
面色潮红
手掌红斑
光敏性皮疹
口/鼻溃疡
实验室特征
关节痛
疲劳
轻度水肿
轻度呼吸困难
轻度贫血
轻度血小板减少
ESＲ轻度升高
生理蛋白尿＜mg/d
尿沉渣异常
关节炎
疲劳、嗜睡
中重度水肿
胸膜炎
免疫学溶血性贫血
血小板减少症
白细胞减少、淋巴细胞减少
炎症标记物水平升高
蛋白尿＞mg/d
注:ESＲ指红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate)
(二)子痫前期与狼疮肾炎活动的鉴别
在SLE患者中，妊娠期间子痫前期的患病率为16%～30%，而在健康女性中，子痫前期患病率为5%～7%。子痫前期和狼疮肾炎活动均可表现为高血压、蛋白尿、肾功能损害以及血小板减少，而且两者也可以同时存在，但两者的治疗是不一样的，临床上要鉴别这两种情况面临着一定的挑战。针对这两者的鉴别，已经提出了一些指南及生物标记，超声检查也可作为诊断工具。此外，也尝试过建立一些早期识别的预测模型。然而，所有这些措施都有其局限性。鉴别子痫前期与狼疮肾炎活动的症状及实验室检查见表2。
表2子痫前期和狼疮肾炎活动的鉴别
监测指标
子痫前期
狼疮肾炎活动
高血压
存在
存在
蛋白尿
存在
存在
血小板
低
低
肌酐
升高
升高
肝功能检查
正常或升高
正常
抗dsDNA抗体
不升高
升高
补体C3/C4
正常或升高
降低
尿液分析
尿蛋白
尿蛋白、潜血、细胞管型
由于妊娠期间的一些生理变化可能与狼疮活动表现相似，上述几个SLE活动度判断标准并不适用于直接判断SLE患者妊娠期间的疾病活动度。
以现有的活动度判断标准为基础，建立了一些如SLEPDAI，妊娠期狼疮活度指数(lupusactivityindexinpregnancy，LAI-P)，等可用于妊娠期狼疮疾病活动度判断的标准，可以帮助临床医生判断SLE患者妊娠期间的疾病活动情况。
四、妊娠期间可能出现的狼疮危象
(一)心脏和心血管损伤
1．瓣膜损伤:疣状心内膜炎是导致瓣膜功能障碍和(或)功能不全的最常见原因。
2．心包疾患:心包炎常与活动性SLE中的其他浆膜炎相关，伴有高心包填塞风险的大容量心包炎很少发生。
3．心肌功能障碍:可表现为心力衰竭，心动过速或心律失常，超声心动图检查最常表现为舒张功能障碍。
4．缺血性心脏病:动脉粥样硬化、心肌梗死。
(二)急性肺部疾病
1．狼疮性肺炎:可表现为发热、呼吸困难、咳嗽、咯血、胸痛及低氧血症等，影像学上可见双肺斑片状肺泡浸润，但要在排除感染的基础上诊断。
2．肺泡出血:临床上比较罕见，一旦发生往往是致命的，其临床表现与狼疮性肺炎类似，但患者病情进展迅速，血红蛋白快速降低，很容易发展为急性呼吸窘迫综合征，组织病理学可提供肺泡内出血的证据。
3．急性可逆性低氧血症:表现为胸痛或胸部不适、呼吸困难、低氧血症、阻塞性血管病引起的弥散功能障碍、肺泡-动脉氧浓度差扩大，与弥漫性肺实质病变无关。
(三)中枢神经系统损害
中枢神经系统损害可表现为脑梗塞、癫痫发作和急性精神错乱等。
(四)肾脏损害
包括急性进行性肾小球肾炎、血管病变及急性间质性肾炎。毛细血管微血栓或肾血管血栓形成是SLE并发症和抗磷脂综合征背景下急性肾功能衰竭的主要原因。
五、妊娠期狼疮危象的规范化救治
SLE目前没有根治的办法，但规范治疗可使大部分患者病情得到缓解。在妊娠期间，对于SLE治疗的目的主要为控制疾病活动，减少母体及胎儿的并发症，因此强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓不可逆的靶器官损害。如果妊娠期间发生狼疮危象，则治疗的主要目的在于挽救生命，保护受累脏器、防止后遗症发生。狼疮危象时通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，针对受累脏器进行对症和支持治疗，以帮助患者度过危象。后续的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。
(一)一般治疗
患者宣教及对症支持治疗。正确认识疾病，消除恐惧心理，遵从医嘱，配合治疗，避免日晒及过度劳累，定期风湿科及产科随诊。同时也应告知患者及家属，SLE妊娠属于高危妊娠，SLE病情可与妊娠相互影响，妊娠过程中可能出现疾病复发、加重，导致妊娠失败与胎儿丢失，甚至危及孕妇生命。即使经过医生的严密监测及干预，仍有发生不良妊娠结局和孕妇死亡的风险存在。
(二)终止妊娠
目前对于SLE合并妊娠何时终止妊娠还没有明确定论。可以确定的是在合适的时机终止妊娠，对于减少SLE对妊娠的负面影响及提高胎儿的存活率至关重要。出现以下情况时应尽早终止妊娠:(1)妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动。(2)孕妇SLE病情严重危及母体安全时，无论孕周大小都应尽早终止妊娠。(3)孕期检测发现胎盘功能低下危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好转者。(4)出现重度妊娠高血压、精神和(或)神经异常、脑血管意外、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、24h尿蛋白排泄定量在3g以上等并发症时。(5)胎儿有缺氧表现，特别同时合并有胎儿生长受限，积极治疗后无好转者。(6)对病情平稳的患者，如胎龄已满38周，胎儿已发育成熟时，建议终止妊娠。
(三)药物治疗
1．糖皮质激素:糖皮质激素类药物是治疗妊娠合并SLE的主要药物，不但有利于改善SLE病情，而且可以减轻胎盘的免疫损伤，降低胎儿丢失的风险。建议使用不含氟的糖皮质激素剂型控制SLE患者病情，使用剂量应视患者的病情轻重程度而定;尽量使用最小的可控制疾病的剂量，建议维持剂量不超过每日相当于泼尼松15mg的剂量。中重度病情复发时可采用糖皮质激素冲击治疗，可选用大剂量泼尼松治疗或使用甲基泼尼松龙冲击治疗;使用大剂量糖皮质激素的时间应尽量短，以控制病情为宜，并尽快将泼尼松的剂量减至15mg/d以下。大剂量甲基泼尼松龙对治疗重型狼疮和狼疮危象有较好的疗效，但也增加了并发症的风险，包括糖尿病、高血压、子痫前期和胎膜早破等。
2．免疫抑制剂:SLE患者妊娠期间可以使用的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环孢素A和他克莫司;应避免使用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、来氟米特、环磷酰胺、雷公藤等;仅在妊娠的中期或晚期出现严重的、危及生命的或难治性SLE症状时考虑使用环磷酰胺。环孢素A可特异性抑制T淋巴细胞产生白细胞介素-2，发挥选择性的细胞免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂，对狼疮性肾炎特别是V型狼疮性肾炎有效。
3．羟氯喹:研究表明，SLE患者妊娠期中应用羟氯喹，可以起到控制疾病活动和预防妊娠期间疾病复发的作用。
4．丙种球蛋白:静脉注射丙种球蛋白一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可以对大剂量免疫抑制所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用，为重症狼疮治疗的重要组成部分。而且根据妊娠期及哺乳期使用抗风湿病药物的最新英国推荐指南，妊娠期可以静脉使用丙种球蛋白。
5．降压药物治疗:SLE患者妊娠易合并子痫前期，此类患者血压应控制在/90mmHg以下，以减轻肾功能的损害。伴有高血压的SLE患者可以使用的降压药物包括β受体阻滞剂(如阿替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、拉贝洛尔);中枢性α受体拮抗剂(甲基多巴、可乐定)、扩血管药物(如尼非地平、氨氯地平、肼苯哒嗪)以及利尿药物(如呋塞米)。禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素转化酶受体抑制剂。对于重度高血压，可以使用静脉降压药物。由于妊娠期间药物代谢活性的变化，在常规剂量降压效果不佳时，建议咨询心脏科医师，调整药物剂量及使用频次。
(四)血浆置换
血浆置换并非SLE的常规治疗，但当患者出现急进性肾小球肾炎，主要临床表现为急性进行性少尿、浮肿、蛋白尿或血尿、肾功能进行性下降、血压增高、高血钾、代谢性酸中毒等，在积极治疗原发病的同时，必要时需要透析支持治疗。此外，血浆置换可以去除特异性自身抗体、免疫复合物以及参与组织损伤的非特异性炎症介质(如补体、C-反应蛋白等)，并能改善单核-巨噬细胞系统清除循环免疫复合物的能力，尽快缓解患者病情。血浆置换术可用来治疗狼疮性肾炎危象，弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变也可考虑试行血浆置换。
(五)免疫吸附
免疫吸附可通过去除致病的自身抗体而达到治疗SLE的目的，可尝试用于传统治疗方法无效的严重妊娠并发症患者。
总之，系统性红斑狼疮患者妊娠对于临床医生来说是一个很大的挑战，需多学科合作，在整个妊娠过程中密切监测患者的病情变化，争取早期发现患者的疾病活动情况。对于妊娠期间出现病情复发或加重的患者，尤其是发生狼疮危象时，要积极治疗，挽救患者生命。
潘鼎之感谢欣赏