感染性心内膜炎致希阿里氏网和主动脉瓣损害并发肺-体循环栓塞
医院超声科牛妞
接受药物注射治疗的发热患者，发生感染性心内膜炎的概率是13%，累及左、右心瓣膜的概率均等。同时罹患左、右心脏心内膜炎（即双侧心内膜炎）在静脉给药心内膜炎患者的发病率报道为9%-13%。希阿里氏网或者欧式瓣作为右心感染性心内膜炎损害的主要部位非常罕见，经常会被误认为三尖瓣组织。此病例是金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎，累及左右心，并导致肺循环及体循环栓塞，病例中右心系统的主要损害是希阿里氏网上形成了巨大赘生物，而非三尖瓣。
病例展示
女，41岁，发热、乏力，静脉给药两周。体格检查：右小指侧面红色、凸起、有压痛的结节，提示Osler结节（图1A）。右足底多发小红斑点，可疑詹韦损害（图1B）。无紫癜、小出血点、结膜出血。心肺听诊：心脏无杂音。双肺野弥漫性小水泡音。脊柱检查：胸椎下部、腰椎上部压痛。实验室检查提示白细胞升高、革兰氏阳性球菌阳性。心电图检查，无心律失常及传导异常。胸部平片提示多发肺炎及左侧局灶性胸膜渗出（图2A）。万古霉素、头孢赛乌、甲硝唑进行经验性治疗。
图1（A）右小指侧面红斑样、丘疹样损害，提示Osler结节，通常是圆形（直径1-2cm）、略带紫色的、疼痛的，通常发生在手指或是手指的边缘、手掌、脚趾或脚底，组织结构上是真皮血管球无菌性、坏死性血管炎，通常和免疫复合物联系在一起。（B）右足底小红斑点，提示詹韦损害。手掌和足底无痛性红斑/出血点是感染性栓塞引起局部微小脓肿形成和局部小血管内血栓形成。
胸、腰椎MRI显示T10、T11、T12椎体增大，提示脊柱炎及关节盘炎，无硬膜外脓肿（图2B）。头部MRI提示无传染性损伤。胸部CT显示双侧肺野多发厚壁空洞及肺实变，提示栓塞。腹部和盆腔CT显示双肾多发充盈缺损，左肾大面积低灌注区提示肾梗死。
图2（A）胸片前后位提示双侧肺野多发斑片影，左侧肋膈角变钝。（B）核磁共振T2脂肪饱和成像矢状面提示T11、T12椎体呈高信号（黄箭头）并向前延伸使得椎间盘变窄。这些表像是关节盘、脊柱炎的诊断征象。（C）胸部增强CT断层影像（纵膈窗）动脉时期示双侧胸腔积液（星号注），双肺野外周带可见伴有中心型坏死的斑片模糊影（黄箭头注），右肺门处可见脓性栓子（白箭头注）。（D）腹部增强CT断层影像动脉时期示左肾楔形低密度区（黄箭头注），皮髓质分解不清，提示梗死。
经胸超声（TTE）提示右房内一大小约2.8×0.8cm的强回声团，可移动（图3、视频1）。三尖瓣中度反流。
经食道超声（TEE）证实右房内可移动高回声团，并附着于希阿里氏网，另见一大小0.6*0.4cm的强回声结节附着于主动脉右冠瓣上（图3D、视频2），主动脉瓣微量反流。房间隔小缺损或卵圆孔未闭。
图3TTE示右室流入道切面（A）和四腔心切面（B和C），右房内强回声团（黄色箭头注）、大小2.8×0.8cm，附着在希阿里氏网上。TEE大动脉短轴切面示（D），主动脉瓣强回声结节（黄色箭头注），大小0.6*0.4cm，附着于左冠瓣瓣尖。
后期血培养抗甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性。患者接收为期12周的万古霉素静脉给药治疗，出院后进行感染性疾病、神经外科、心内科随访。由于需要用甲硝锉治疗梭状芽胞杆菌腹泻增加了治疗的复杂性。8-10周的治疗，Osler结节和詹韦损害逐渐消退。大约12周的随访，经胸超声希阿里氏网及主动脉瓣上赘生物消失，CT示肺及肾的损害消退，脊椎MRI示胸椎关节盘、脊柱炎感染消退，无临床指证提示需再进行一年随访。
讨论
希阿里氏网是右房内的纤维组织结构，经胸超声显示只在2%的人中存在。常被误认为是右房内的肿瘤、血栓或三尖瓣脱垂。但在此病例中罕见的成为了感染灶。右心系统的感染性心内膜炎会随着血流的方向感染右心结构，就像此例患者。感染也会在心内系统（通过卵圆孔）或肺内系统（动静脉畸形或动静脉瘘）形成右向左的播散。
罹患感染性心内膜炎的患者皮肤上的迹象包括詹韦损害、Osler结节、紫癜、小出血点及结膜充血。皮肤上的症状是栓子或者是免疫因子造成，并合并系统栓塞，这预示着严重的并发症。
菌血症的早期诊断和及时治疗可减少皮肤损害的发病率。但是这些表现就像此例患者这样，在疾病早期便表现出来，可以为感染性心内膜炎的诊断提供重要的临床价值。
感染性心内膜炎有临床治疗的指正，则治疗包括静脉给予抗菌药及瓣膜损害的外科治疗。大部分病例中希阿里氏网的心内膜炎损害均通过手术治疗，认为这种纤维网的损害是持续感染和血栓形成的危险因素。在此例病例中，抗甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症、希阿里氏网和主动脉瓣上的赘生物、肺-体循环栓塞使得治疗不得不采取持续抗生素保守治疗。
总结
静脉给药的患者，出现发热并同时合并皮肤损害（詹韦损害、Osler结节）和超声波诊断出赘生物（希阿里氏网和主动脉瓣），这是诊断为左-右心心内膜炎的必要条件。继而诊断引起双肺及体循环终末器官感染性栓塞的抗甲氧西林葡萄球菌菌血症。尽管希阿里氏网上体积较大的赘生物（＞2cm）早期提倡手术摘除，但单独合理的抗菌治疗也可以治愈并不留下任何后遗症。
本原文来源：AmericanSocietyofEchocardiography.
CASEFebruaryVolume1,Issue1,Pages37–40
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