主述：询问皮损表现、病期：
风团疙瘩/丘疹-表浅的真皮：苍白/粉红顶伴红晕；粉红顶苍白圈；可小可大；
血管性水肿-真皮深部/黏膜（眶周、口唇好发）：边界不清，肿，范围大，颜色改变不明显；
不典型表现：红斑（接触性）、瘀斑、网状青斑
瘙痒，疼痛、灼烧感；
无鳞屑，不累及毛囊和甲；
病期：6周以内（急性），6周及以上（慢性-停止治疗后每周发作两次以上；复发性/间断性）
现病史：询问好发部位、消退时间、诱因（含不良反应）、出疹时间：
局限/泛发：可累及全身皮肤（风团）、黏膜（血管性水肿）；
消退时间：1～2h内消退；24h内消退/服药后24h内消退；超过24h消退（迟发性/血管炎）；
诱发原因：感染；寒/热；运动；划痕征，压力，震动；接触物品（橡胶、食品添加剂、眼药水、化妆品），情绪，日光，水源；
已知的药物不良反应或“服药/食物-出疹”关系：ACEI降压药、青霉素、非甾体类抗炎药、可待因、口服避孕药等；各种香料、食品添加剂、含天然水杨酸的食物；
出疹时间：夜间、刚睡醒；经前或行经中；受压几分钟后/30min～24h（迟发性）内出现等
既往史：询问发病频率，治疗经过及疗效；自身免疫性疾病等的患病情况；家族史等；
发病频率：每周发作不超过2次，每周发作两次及以上；
自身免疫性疾病：桥甲病、白癜风、高丙种球蛋白血症、SLE、SS、血清病、胰岛素依赖性糖尿病、RA、恶性贫血；
有无合并各种感染：莱姆病、传染性单核细胞增多症、病毒、HP、寄生虫；
询问伴随症状：1）发热/冷、汗；2）关节：暂时，游走性疼痛；3）呼吸道：喉头水肿、鼻炎、哮喘、过敏性休克；4）血液/血管：ESR、C4、IgM/IgG含量、全血细胞计数、白细胞分类；出血；高/低血压；5）乏力、头痛、晕厥；6）淀粉样变；7）胸膜/腹膜/浆膜炎；8）超重；9）消化、肾：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；二便情况；10）睡眠情况
补充舌苔、脉相
局部表现为风团/血管性水肿，由血浆渗漏所致，可自行消退，反复发作，抗组胺药治疗一般有效；
疾病谱样表现：皮损表现、好发部位、持续和消退时间、病期和发病频率、诱发原因、病理表现、系统表现、治疗反应等均呈异质性；
病理学-皮肤高敏反应：血管周围淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、少量中性粒细胞浸润；
可出现系统损害：1）血管壁、血细胞；2）关节；3）胃肠；4）上呼吸道：鼻炎、哮喘、过敏性休克；5）肾；
一半左右患者在1年内痊愈，合并血管性水肿可迁延20年以上。
疾病分型按发病频率和消退时间分为：
急性：6周以内（多见于患AD的幼儿）
慢性：6周及以上，每周发作在两次及以上（40岁以上高发）
复发性/间断性：6周及以上，每周发作不足2次
按诱发原因和伴随症状分：
普通性：
物理性：机械刺激-划痕征/人工性荨麻疹，压力（划痕症和压力可呈迟发性，即受压后超过30min出疹，尤其在男性中；划痕征也见于5%的正常人），震动；温度变化（系统效应）-寒冷（接触性：寒冷后复温；继发性：血浆冷球蛋白、冷凝集素升高，乙肝、丙肝，淋巴增生性疾病，传染性单核细胞增多症；反射性：4度左右诱发；遗传性：Muckler-Wells综合症，抗组胺药治疗疗效差）、胆碱能性（热水浴、运动、情绪波动后15min内出现，年轻人多见，主要累及上半身）、肾上腺素能性（突然的压力诱发，粉红顶苍白圈）；日光；水源
接触性（红斑/风团）1）免疫型：接触后几分钟内发生2）非免疫型：接触后45min左右发生，非甾体类抗炎药有效
荨麻疹样血管炎（40%）：皮损时间超过24h，需排出SLE和SS
无风团的血管性水肿（C1酯酶抑制物缺陷）：可有红斑样前驱症状；伴喉头水肿、疝气样腹痛；2-3天消退1）遗传性（发病率为15万分之一，常染色体显性遗传）：家族史，C1q可正常；I型-C4下降，C1抑制物蛋白水平及功能下降；II型：C4下降，C1抑制物蛋白功能下降；III型-C4正常，女性/口服避孕药后，雌激素依赖性；2）获得性（继发于SLE、异种蛋白血症、淋巴增生性疾病；）：C4下降；C1抑制物蛋白水平及功能下降；C1q下降；I型：免疫复合物介导；II型：自身抗体介导；3）药物反应性：正常C4；ACEI、非甾体类抗炎药等药物反应，可在服药一年后发生。
变异性（多发热）：
特征性荨麻疹杨综合症Schnitzler：高ESR，IgM丙种球蛋白，风团，不瘙痒，间歇发热伴骨痛；
Muckler-Wells综合症：反复发作，高热寒战乏力，神经性耳聋，淀粉样变；
家族性地中海热：发热，胸膜/腹膜/浆膜炎，淀粉样变；
Clarkson系统性毛细血管漏（儿童多见）：大面积血浆渗出，低血压，IgG副蛋白血症；
Gleich综合征/雌激素依赖性—嗜酸性粒细胞增多，发热，超重，反复发作的血管性水肿
口腔过敏综合症：吃新鲜水果后口腔内瘙痒水肿，但煮熟后食用无碍
鉴别诊断要点与其他疾病鉴别
肉眼鉴别—荨麻疹样皮肤病：丘疹性荨麻疹（虫咬）、嗜酸性蜂窝织炎（腋窝）、急性发热性嗜中性皮病（sweet综合症）、荨麻疹样大疱性类天疱疮早期、急性面部接触性皮炎、肥大细胞增多症（色素性荨麻疹，暗褐色，10岁以下多见）、药疹—长期存在的皮疹，病理见白细胞破碎性血管炎，荨麻疹样表现只是慢性炎症过程的一部分。
系统鉴别：荨麻疹性血管炎与SLE/SS—（血清补体「C3、C4、CH50、C1、C1抑制物功能及含量、C1q」、ESR、全血细胞计数、白细胞分类；尿常规、肝肾功、肺功、胸片；抗核抗体滴度；血清蛋白电泳、冷球蛋白；乙/丙肝病毒、EB病毒、螺旋体抗体）
病理鉴别：鉴别普通型和荨麻疹样血管炎（取发作24h内的皮损，白细胞破碎性血管炎，血管壁周围纤维素沉积，内皮细胞肿胀，血管周围中性粒细胞密集浸润，红细胞渗出）
分型间鉴别
荨麻疹样血管炎ESR升高，但慢性荨麻疹ESR可无明显改变
自身免疫性荨麻疹：ASST（自体血清皮肤试验），嗜酸性细胞体/肥大细胞外组胺释放检测，WB/ELISA阳性，合并自身免疫病
机制研究涉及靶点/细胞/器官：肥大细胞、血管、血细胞、自身抗体、组胺等多种细胞因子
分类：肥大细胞依赖（接触后几分钟内发生，抗组胺药有效）；非肥大细胞依赖（接触后45min左右发生，可被非甾体抗炎药抑制）
因果关系
治疗（优先级、有效率、药理作用，副作用/禁忌症，怎么使用；特殊类型治疗）药物治疗抗过敏、镇静、免疫抑制
一线药物：抗组胺药（40%可完全消除），按时服药，联合用药
H1受体拮抗剂：短效镇静经典—氯苯那敏，羟喹；二代—西替利嗪氯雷他定
H2受体拮抗剂（不单独使用）：西米替丁（男性乳房发育、性功能障碍），雷尼替丁（禁止同时服用：酮康唑、红霉素—心律失常；环孢素、硝苯地平—药物蓄积）
二线药物（儿童不宜）：
多塞平（三环类抗抑郁药）：晚上服用
泼尼松/泼尼松龙：危及生命时使用，高剂量30-40mg/日
肾上腺素：过敏性休克，轻症吸入，重症皮下或肌内注射，不与多塞平、β受体阻滞剂联用
孟鲁司特（白三烯受体拮抗剂）：阿司匹林引发的荨麻疹
硝苯地平：荨麻疹伴高血压
柳氮黄吡啶：迟发性压力性荨麻疹；头3个月每月检测肝酶、全血计数；阿司匹林引发的荨麻疹禁用
氨笨砜：迟发性压力性荨麻疹，伴阿司匹林过敏
秋水仙碱：中性粒细胞浸润性，副作用—胃肠反应、秃发、周围神经病、肌病、血液学改变
非甾体类抗炎药（联用抗组胺药）：非免疫性接触性荨麻疹、荨麻疹样血管炎，对迟发性压力性荨麻疹可能有效
达那唑（同化类固醇）：严重的胆碱能性荨麻疹，副作用—男性化、肝损害
三线药物（抗组胺药无效且有自身免疫机制参与）：
血浆置换
静脉输注免疫球蛋白
环孢素（肾损害）：多在半年后复发
非药物治疗不摄入食品添加剂和天然水杨酸
诱导耐受：日光、局部受热
光疗（有争议）
荨麻疹样血管炎无普遍有效的治疗方法
无效：抗组胺药
有效：非甾体类抗炎药；系统糖皮质激素；甲氨蝶呤等免疫抑制剂；血浆置换
C1酯酶抑制物缺陷（常规检测眼、肝功）无效：抗组胺药、肾上腺素、皮质激素
有效：C1抑制物浓缩计量/新鲜冷冻血浆（获得性需要的计量更高）；达那唑；氨甲环酸（血栓史禁用）；艾替班特（B2激肽抑制物，急性发作）；?-氨基乙酸（EACA）
禁用：口服避孕药（含雌激素）
中医辩证及组方思路辩证（隐疹）表虚兼见：
血热风盛夹湿（最多见）
风寒/热证
气血两虚
冲任不调
组方思路顺其性：宣肺，凉润；温通（麻桂各半）
养其真：固表，养精血（肝肾），健脾
泻其浊：泻胃肠湿热，清肺胃热
常用基础方表虚：玉屏风散（防风10g，白术10g，红芪30g）
脾虚：四君子汤（南沙参30g，白术15g/炒白术20g，茯苓20g/土茯苓30g）
血虚：四物汤（鸡血藤15g/30g、生地黄20g，赤芍/白芍15g/20g、当归10g早期中期慎重，动风、川芎5g/10g），当归饮子（制首乌15g，白蒺藜10g-燥），二至丸，二仙汤（仙茅10g、仙灵脾/淫羊藿15g），八珍汤，当归四逆汤（细辛3g，通草10g）—寒冷型
血热：凉血消风散（急性、发红、瘙痒明显者选用，生地黄30g，水牛角片20g-先煎半小时，紫荆皮20g，牡丹皮15g，龙骨20g，僵蚕15g）、简化消风散（忍冬藤30g，连翘15g，紫荆皮20g，牡丹皮15g，龙骨20g，川射干15g，地肤子15g/30g）
风寒：麻桂各半汤（麻黄10g，桂枝5g，杏仁20g，石膏20g）
气阴两虚：生脉饮（太子参30g，麦冬10g，五味子10g）、玉竹15g
胃肠湿热：防风通圣散（石膏10g/枇杷叶15g，黄芩15g，连翘15g，桔梗10g，滑石10g，炒栀子15g）;冬瓜仁30g，薏苡仁30g
常用配伍便秘：草决明30g，牛蒡子30g，槐米，瓜蒌仁30g，火麻仁30g
眠差：夜交藤30g、柴芍龙牡汤（柴胡10g，芍药10g，龙骨20g-先煎半小时/珍珠母，牡蛎20g-先煎半小时）、柏子仁15g/30g、酸枣仁20g、合欢皮20g、郁金20g
心烦：珍珠母20g，石决明20g，磁石20g/30g
口干：玄麦甘桔汤（玄参15g，麦冬10g，桔梗10g）
久病：二至丸（女贞子30g，旱莲草15g），鹤虱10g
瘀血痛经：益母草10g
月经量多，淋漓不尽（证）：大蓟20g，小蓟20g；气虚（多见）：仙鹤草20-30g，枳壳5-10g，升麻2g，生黄芪15-30g
瘙痒：秦艽5g/15g；僵蚕15g，蝉蜕8g；刺猬皮20g，徐长卿15g/20g，地肤子20g
肠道寄生虫：使君子30g、槟榔30g、雷丸30g（最好直接肠虫清）
纳差，胃脘不适/疼痛：加味四君子（南沙参30g，一口钟/蜘蛛香，黄连5g，木香，煅瓦楞子20g）；炒神曲20g，苦桥头30g，鱼鳅串15g；八月札20g，五香藤20g，紫苏叶10g；时令用药-广藿香15g，佩兰12g；法罗海15g，海螵蛸15g
汗出不畅：麻杏石甘汤（麻黄5g/荆芥15g（用荆芥可不要杏仁），杏仁10g，石膏10g，甘草3g）
苔薄黄，舌红：黄芩15g，栀子15g
虚热：青蒿10g
酒后出疹：葛花15g
面部、呼吸道：板蓝根20g，贯众10g，葛根20g
带下多：黄柏15g，椿根皮30g，垂盆草15g
医嘱建议不要吃零食、卤菜等含香料和食品添加剂的食物
使用相对安全的降压药，如：硝苯地平，停服阿司匹林
避免接触含有天然水杨酸的食物
水果：葡萄/葡萄干、西梅、杏子、黑莓、蓝莓、蔓越莓、草莓、番石榴、菠萝、李子、樱桃、橙子、橘子、橄榄、芦荟、荸荠
蔬菜：西兰花、黄瓜、秋葵、萝卜、西葫芦、茄子、红薯、菠菜、蚕豆、西洋菜、菊苣、苜蓿芽、朝鲜蓟
香料：咖喱、八角、辣椒、生姜、五香粉、肉桂、丁香、芥末、小茴香、甜椒、姜黄、百里香、迷迭香、龙蒿、莳萝
零食：水果调味料、果酱、口香糖、食用色素、薄荷糖
其他：甘草、茶、朗姆酒、葡萄酒、甜酒、醋、蜂蜜、泡菜、薄荷味牙膏/漱口水、阿司匹林、某些香水/化妆品/洗发水等
避免震动刺激，如：使用用除草机、骑摩托
告知使用激素治疗的患者，即便短期使用激素，也会在停药后出现反弹
按时服药而非按需服药：抗组胺药需要一天一服，而非是出疹后服；需要逐周缓慢撤药，会有停药反弹现象
胆碱能型患者：运动后不吃高反应食物，如：小麦；运动4h内不要暴食（预防过敏性休克）
REF[1]朱学骏.().皮肤病学（全4册）(朱学骏,王宝玺,孙建方,项蕾红,Trans.).北京大学医学出版社有限公司.-.[2]陈明岭,艾华主编.(n.d.).艾儒棣（当代中医皮肤科临床家丛书）.中国医药科技出版社.RetrievedJuly22,,-.
封面图片:pixabay
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