陈永熙
上海交通大医院肾脏科
丙基硫氧嘧啶(PTU)在临床上作为抗甲状腺药物应用已达半世纪余。因其价格低廉、疗效显著，已被广泛应用于治疗Grave’s病及其他甲亢性疾病。但是在治疗甲亢等疾病的同时，越来越多文献报道PTU还可引起较多不良反应。因此深入了解PTU毒副反应、合理使用PTU，密切监测药物毒副反应对临床工作者以及患者来说都具有重要意义。
PTU常见毒副反应据文献报道，约1/3的PTU患者可出现皮肤红斑及荨麻疹等反应，有时患者还会出现关节酸痛、恶心、纳差等消化道不适等症状，这些症状多较轻微，往往会被部分患者忽视，如果患者因为这些症状就诊也可在停药后症状得到缓解且不留任何副反应。但除了这些轻微副反应外，部分患者可出现粒细胞缺乏、肝损以及抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，这些并发症较严重如若不及时治疗则会延误病情而危及生命。
目前研究指出，血管炎发病率在PTU所致重症系统性并发症中占第三位，且国内外均有报道。虽然我国是甲亢发病大国，但因PTU相关血管炎早期临床表现不典型，因此漏误诊率较高，耽误患者就诊时间，部分病人甚至因此危及生命。PTU相关血管炎发病机制较复杂，除了与PTU代谢特点外，还可能与患者自身遗传易感因素有一定关系。此外，PTU治疗时间以及PTU累积药物剂量与本病轻重以及发病率没有必然联系，本病可发生在PTU治疗任何时间。
如何早期发现PTU相关血管炎在合理使用PTU并按医嘱进行治疗的患者如何进行自我监测？如何早期发现其毒副反应呢？首先，患者定期进行常规检查，如肝肾功能、血常规、甲状腺功能等非常重要，可以在早期发现最常见的毒副作用。常见肝损、药物性粒细胞缺乏等可通过上述简单易行的方法进行筛查。但对于PTU相关性血管炎等少见不良反应来说，早期诊断需要结合临床表现以及实验室检查方能进行。从临床表现角度来说，PTU相关性血管炎表现轻重不一，轻症可表现为非特异性症状，如流感样的低热、咳嗽、咳痰、关节酸痛、体重减轻等，而重症患者可出现多系统并发症，包括咯血、呼吸衰竭、肾功能衰竭等。因为本病约90%以上患者可出现肾脏病变，所以几乎所有患者存在不同程度血尿，部分患者可表现为肉眼血尿，其余患者存在不同程度镜下血尿（肉眼无法观察到，需要借用显微镜才能发现的血尿）。除了血尿之外，蛋白尿、肾功能不全也较为常见。除了肾脏病变之外，我们发现约1/3PTU相关血管炎患者在起病时即出现肺部病变，其发病率仅次于肾脏病变。肺部病变在PTU相关血管炎患者中临床表现轻重不一，轻症者可仅表现为咳嗽，咳痰，少部分重症患者可表现为咯血、呼吸困难、呼吸衰竭等。此外，皮肤血管炎、神经系统病变也较常见，如皮疹、紫癜、口腔溃疡、以及头痛、脑梗死等临床表现往往会被误诊为其他疾病而漏诊。从实验室检测来说，本病突出特点是ANCA检测阳性，同时伴有多种免疫指标异常，如患者可同时出现IgG增高、血沉加快、补体下降、dsDNA阳性等。
如果接受PTU治疗患者出现上述症状，如何进一步确诊呢？当然，首先需要提供详细的病史，包括PTU服用时间，以及剂量，其次本病突出实验室检测特点是ANCA检测阳性。因此在常规检查外，ANCA检查必不可少，且ANCA需要同时进行ELISA以及间接免疫荧光法进行监测。最后，因为本病有出现多脏器病变的特点，完善详细的系统检查是必须的。
PTU相关血管炎治疗和预后一旦确诊得了PTU相关血管炎，治疗和预后又是怎么样的呢？由于本病主要为药物所致血管炎，因此首先需停用PTU治疗，而甲亢可考虑同位素治疗。通常情况下，大部分轻症患者停用PTU后临床症状可逐渐消失而不需要进一步治疗，这些患者可得到完全缓解而不产生任何并发症；但少部分重症患者需要住院进行激素甚至免疫抑制剂治疗，如果出现严重肾衰竭还需要血液透析。但一般来说，本病总体预后较好，大多数病人经过积极合理治疗后往往很少留有长期并发症，但若患者就诊不及时，则预后较差，甚至需要终生透析或因并发症严重而死亡。
最后，我们想借此机会提醒各位临床工作医生以及患者，PTU治疗在大多数情况下是安全有效的，但是一旦出现药物不良反应则需要及时就诊。得了PTU相关血管炎也不必过度紧张和焦虑，本病总体预后良好，如果得到及时的合理治疗则少有遗留远期并发症。
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