导读
抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关肾炎（AAGN）是造成中老年肾脏病患者急性肾功能减退的主要原因，病情严重，人肾存活率低。我国AAGN患者的ANCA类型、临床特征及预后与欧美国家的AAGN存在差异。近日，《抗中性粒细胞胞质抗体相关肾炎诊断和治疗中国指南》正式发布，在AAGN的诊断和评估、随访管理、诱导期和维持期治疗、顽固性和复发性AAGN的治疗及感染的预防等方面提出了建议。
定义和分类ANCA相关血管炎是由ANCA介导的以小血管壁炎症和纤维素坏死为特征的一类系统性疾病，临床类型包括微型多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）等（表1）。
表1ANCA相关性血管炎命名
AAV可见于各年龄组，高发年龄为50-60岁。AAV的患病率约为（46-）人/百万人，不同地区AAV的发病率及类型存在差异。
AAV可导致多个器官组织损伤及功能障碍，最常累及肾脏和肺，AAV导致的肾脏损伤即称为ANCA相关肾炎。AAGN可以仅有肾脏损伤而无肾外脏器受累，也称为局限于肾脏的血管炎（RLV）。
诊断与分型AAGN以大量血尿伴肾功能急进性减退为特征，肾脏病理以肾小球节段袢坏死伴新月体形成、无或仅有少量免疫复合物沉积（即寡免疫节段坏死性新月体肾炎）为特征。少数患者可表现为尿检异常或慢性肾脏病（CKD）。如果治疗不及时或缺乏有效治疗，可快速进展至终末期肾病（ESRD）。
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ANCA的检测
临床怀疑AAV和AAGN时都应采用间接免疫荧光（IIF）和酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测ANCA类型。抗原特异性的免疫学方法检测PR3-ANCA和MPO-ANCA可以作为可疑AAV和AAGN的ANCA筛查方法。
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AAGN的检测
临床怀疑AAGN，建议行肾活检明确诊断及评估肾脏病变活动性和严重程度；疾病复发累及肾脏时，也建议行肾活检进一步评估。
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肾脏病理类型
肾脏病理类型分局灶型、新月体型、硬化型和混合型。
AAGN的病理分型采用EUVAS制定的病理分型标准，该标准根据正常肾小球、细胞性新月体及硬化肾小球比例将AAGN的肾脏病理分为局灶型（定义为≥50%肾小球正常）、新月体型（定义为细胞性新月体≥50%）、硬化型（定义为≥50%肾小球硬化）和混合型（定义为不属于以上3种类型，即细胞性新月体＜50%、肾小球球性硬化＜50%和正常肾小球＜50%），共4种类型。
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AAV的临床类型
AAV的临床类型建议采用ChapelHill共识会议（CHCC）的命名标准，分为MPA、GPA和EGPA；目前国际上尚无公认、统一的AAV临床分型标准，各标准均有一定的局限性。
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根据ANCA类型对AAV分类
根据ANCA类型，AAV可分为PR3-AAV和MPO-AAV，AAGN分为PR3-AAGN和MPO-AAGN。
活动性评估1.推荐采用伯明翰血管炎活动度评分（BVAS）和血管炎损伤指数（VDI）分别来评估AAV的活动性和不可逆的慢性损伤。根据临床和组织学特征评估全身脏器的活动性和损伤程度。
2.AAV活动度评估的实验室标志：以下实验室检查也可以用于疾病活动度评估，尿沉渣可反映肾脏病变的活动性；急性期反应物包括红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）可以作为AAV活动的佐证，但缺乏特异性。以ANCA水平评估AAV活动性或疾病复发仍有争议。
严重程度和预后估计1.对AAGN患者，应根据各器官损伤来评估严重程度，以指导治疗方案选择（表2）。
表2ANCA相关血管炎严重程度分类及治疗方案2.与预后相关的危险因素：AAV患者1年内死亡的首位因素为免疫抑制治疗继发的感染，其次为血管炎活动。在接受治疗的前提下，AAV患者的死亡风险仍是升高的。MPA、高龄、高滴度PR3-ANCA、高BVAS评分、肾功能不全、肺部感染和贫血等因素与全因死亡相关。治疗后肾功能恢复差的患者死亡风险增加。疾病的及时诊治能降低肾功能恶化的风险及患者的死亡率，所以对AAV患者应尽早诊治。AAV患者远期死亡原因主要是心血管事件和恶性肿瘤。
治疗1
治疗原则
推荐意见：AAGN的治疗分为控制疾病活动性的诱导治疗和预防复发的维持治疗。治疗方案的制定应根据肾脏和肾外脏器活动性、严重程度及并发症情况，并结合肾脏病理分型及ANCA类型优化治疗方案。
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随访及治疗反应
推荐意见：AAV治疗过程中，患者需定期随访，评估肾脏及全身系统的治疗反应和并发症及复发。
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预防感染
改善AAV预后的重点是控制疾病活动和减少感染。接受诱导治疗的患者建议预防肺孢子菌肺炎（PCP）感染。
诱导期治疗推荐意见：总览见下图（图1）。
1.对严重AAGN[Scr＞4mg/dl（.6μmol/L），或新月体肾炎]，推荐激素联合CYC，或激素联合RTX+CYC治疗（证据级别：2B）。对严重GPA或PR3-AAGN，或因CYC累积剂量大、生育要求不接受CYC时或不耐受CYC的MPA或MPO-AAGN，推荐激素联合RTX治疗（证据级别：1A）。
2.推荐新发或复发的活动性MPO-AAGN采用激素联合IV-CYC（证据级别：1A）或激素联合MMF方案（证据级别：2B）。
3.对快速进展性肾小球肾炎[Scr＞5.6mg/dl（.0μmol/L），或新月体肾炎]，或伴弥漫肺泡出血的AAGN，或ANCA抗肾小球基底膜（GBM）双阳性的AAGN，应考虑联合血浆置换治疗（证据级别：1C）。
注：AAGN：ANCA相关肾炎；MPO：髓过氧化物酶；PR3：蛋白酶3；GPA：肉芽肿性多血管炎；P：糖皮质激素；CYC：环磷酰胺；MMF：霉酚酸酯；RTX：利妥昔单抗；GBM：肾小球基底膜；PE：血浆置换；AZA：硫唑嘌呤；AAV：ANCA相关血管炎；IV?CYC：静脉用环磷酰胺；IV?IG：静脉用丙种球蛋白。
图1：AAGN的诱导和维持治疗方案
维持期治疗推荐意见：见图1.
1.推荐低剂量激素联合免疫抑制剂作为AAGN的维持治疗。对MPO-AAGN建议采用AZA或MMF维持；对PR3-AAGN采用RTX维持。（证据级别：1A）
2.AAGN的维持治疗时间至少为24个月。（证据级别：2D）
顽固性AAGN的治疗推荐意见：初始诱导治疗后肾损伤加重（血Scr和/或尿蛋白升高）的AAGN患者，应评估患者用药依从性，可考虑重复肾活检评估肾脏的活动性。对于持续活动的AAGN，建议CYC与RTX相互切换，或RTX与CYC联合治疗。（证据级别：2C）
复发性AAGN的治疗推荐意见：复发AAGN如伴有危及生命或严重器官功能损伤，作为一个新发疾病使用激素联合CYC或RTX治疗，对于复发的PR3-AAGN，首选激素联合RTX。（证据级别：1A）
参考文献：
1.中华医学会肾脏病学分会专家组.抗中性粒细胞胞质抗体相关肾炎诊断和治疗中国指南.中华肾脏病杂志.;37(7):-.
原文请见“阅读原文”
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