感谢病例提供老师：医院-黄高晓
?68岁，女，“头晕、渴、多饮、多尿7天”。?既往史：12年前发现有艾滋病，一直予TDF+3TC+克力芝治疗；“糖尿病”3年，应用胰岛素控制血糖，近期血糖控制欠佳；近期CD4T细胞不详；有“鼻窦炎”4年，间断治疗，近期有头痛，流脓鼻涕。否认“高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肺结核、乙肝、丙肝”等传染病史。?查体：T36.6℃P67次/分R20次/分BP/89mmHg,体重33kg,身高cm,无力体型，慢性面容，自动体位，查体配合，甲床口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，皮肤粘膜无苍白，口腔粘膜无白色霉斑，双侧上颌窦区有压痛，鼻腔有血性分泌物，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，心率67次/分，心率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝浊音区正常，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，口唇左侧、双小腿皮肤痛、触觉下降，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。?辅助检查：头颅CT：1、脑梗死；2、上颌窦炎。
住院前胸部CT（-10-18）
?入院CT检查（.11.12）
问题：
1、图像主要征象
2、给出初步诊断
3、鉴别诊断及诊断要点
影像群内老师的精彩分析：
一切∮随缘:
影像:第一次，双肺上叶支气管扩张伴周围索条影及血管束增粗，部分周围可见小叶中心结节影，边界清楚，部分周围伴有磨玻璃影，右肺较左肺重。第二次(间隔11个多月复查)，双肺病灶增大，增多，密度变实，多以结节为主，部分融合，病变延支气管血管束及胸膜下生长，边界清楚锐利，部分可见树丫征。
临床:68岁，女性，有HIV,糖尿病等免疫缺陷病史，实验室血象及CRP增高1:淋巴瘤
2:奴卡菌(好发免疫缺陷病史)
3:结核/NTM(建议完善结核实验室指标)
4:马尔尼菲青霉菌(建议CT增强，支气管镜灌洗液,穿刺活检)
许慧良:
老年女性患者，患艾滋病12年，糖尿病3年，血糖控制不佳，白细胞、中性粒细胞、CRP炎性指标明显增高，低钠血症，低蛋白血症，年10月18日胸部CT：双肺多发纤维索条影，沿支气管血管束分布，支气管管壁增厚，1年后胸部CT：双肺多发结节影，结节大小不等，部分呈融合趋势，主要沿支气管血管束分布，双上肺为主，以右上肺后段尤为明显。分析：患者有艾滋病，糖尿病病史，存在免疫缺陷，首先考虑机会性感染和肿瘤，感染方面需考虑：结核（病灶相对单一），NTM，不典型PJP，努卡菌（结节缺少空洞）等。肿瘤方面，因有艾滋病12年，卡波济肉瘤要考虑下，需要进一步明确CD4检测值及HIV-RNA核酸载量。另一个淋巴瘤，
非肿瘤非感染性疾病GPA，
最后综合：先考虑慢性机会感染，真菌可能（病原学定不了），再考虑卡波济肉瘤
必有路:
老年女性，头晕，多心多尿1周，艾滋病患者，颅脑ct提示“梗死”，血象增高，中性粒为主，血沉增高，cea轻微高
影像：
年支气管扩张伴细支气管炎
年支扩，黏液栓，结节肉芽肿形成，无胸水，小叶中心分布
肋骨有破坏成骨
考虑：马尔尼菲蓝状菌＞奴卡菌＞ABPA
疑肺脑同病，建议MR增强
joyzhy:
老年女性HIV阳性，12个月前双肺散在支气管轻度柱状扩张，远端细支气管炎改变，此次检查支扩加重并粘液栓样实性密度充填。临床实验室检查血象高，淋巴细胞低。考虑感染性病变可能性大，1。细菌性感染，支扩+免疫缺陷，努卡？2.曲霉菌，重叠感染。3结核，缺乏树丫，形态单一，但是免疫缺陷，可以不典型。最后努卡曲霉结核。
那个人:
老年，艾滋病及糖尿病，CD4不详，血糖控制差，一直抗病毒治疗，但血常规淋巴细胞数任然很低，没有明确呼吸道症状，无发热，提示流脓鼻涕。感染指标异常，电解质紊乱。影像，第一次，弥漫支气管壁增厚扩张，散在结节，是否既往有支气管扩张？或者感染继发，金葡菌，曲霉菌？第二次，支气管扩张基础上出现粘液栓？实变增加，结节影增大，似乎有随机分布结节。没有形成洞。糖尿病危险因素，毛霉菌？影像发展不太支持，金葡菌，临床及影像不太支持，肺克，影像不太支持，结核，带排。艾滋病，隐球菌？气道为主，不太支持，PCP，影像不支持，非结核？影像及临床似乎不太支持，疱疹病毒，影像不太支持，马儿，需要带排，结核，带排，奴卡？似乎宿主因素及影像支持。肉瘤？宿主因素，但影像不太支持。除外上述宿主因素，鼻窦炎，肺部阴影，血管炎？综上，奴卡，结核，马？血管炎
谢加平:
前后间隔时间1年，在原右肺上叶后段和左肺舌叶支气扭曲扩张，及支气管血束分布小结节，小斑片影基础上，病灶数目和范围较前明显增多，相应支气管杵状指样扩张及阻塞，阻塞内容物比粘液高，较软组织低，临床HlV病史，血常规淋巴细胞比明显，上颌窦炎史和糖尿病史且血糖治疗控制不佳，首先肺曲霉菌病，其次与肺TB丶马尔尼菲菌病及NTM鉴别
尘缘:
HIV+糖尿病——支扩为肺部结构性改变——白细胞增高，血沉高，人消瘦，CRP高——指向肺结构性疾病伴免疫妥协的慢性低毒力感染——还是考虑以奴卡或NTM可能为大。
goandsee:
卡波西肉瘤＞结核＞马尼
红星:
68岁，女，“头晕、渴、多饮、多尿7天”。12年前发现有艾滋病，“糖尿病”3年。病情较为复杂。既往检验中白细胞增高，有感染指征，癌胚抗原升高。.10.18主要病变位于右肺上叶后段，支气管扩张，粘液样潴留，肺腺泡扩张，未见累及胸膜下，病灶向两肺下叶播散。.11.12时隔一年左右，基本在原来位置上出现实性结节，土豆样改变，这个过程到底发生什么了？肺腺泡内生长的实性结节，多起源？这样的病灶：结核肉芽？多起源腺癌？
必有路:
温馨提醒一下：肋骨有问题
肺，骨，脑，都可以一元论
目前通过群里老师分析后，考虑的诊断有：
马尼、卡波、结核、曲霉、血管炎、奴卡、NTM此外还考虑淋巴瘤，腺癌
宣布结果：铜绿假单胞菌
经阿米卡星抗感染治疗1周后复查
万万没想到
这次读片老师们集体“翻车”。
下面引用熊桅老师的分析总结：
支气管扩张（结构性肺病）相关感染：
主要为环境菌感染，各环境菌感染影像差异较小（或规律待总结），主要区别是临床特点；
在支扩漫长病程中，占优势的环境菌感染不是一成不变的，某一阶段以某种环境菌为主；
针对性抗感染后，支扩影像学有部分可复性；
①环境分枝杆菌：以SGM（慢生长分枝杆菌）为主，RGM（速生型非结核分枝杆菌）少，影像上SGM典型表现为双舌叶支扩（温德米尔），RGM特征性不明显，可有散在树芽、结节、支扩、斑片实变，SGM治疗以抗痨为主，RGM治疗抗细菌常显效（阿米卡星、喹诺酮、头孢西丁、碳青霉烯常敏感）；
②环境丝状细菌：奴卡，支扩型奴卡，非播散型奴卡，可无明显激素使用史及细胞免疫缺陷，较少播散至其他脏器，治疗周期较短，预后较好。影像学除支扩外也可有小灶实变及沿支气管浸润影，非针对性抗细菌常可一过性好转，易复发；
③环境真菌：烟曲霉，急性病程（感染是因）及支扩快速进展提示IPA。原结构性肺病基础上出现气道高反应性，听诊明显呼气相哮鸣，激素及支气管扩张剂效差，提示曲霉致敏（非ABPA）；
④环境葡萄糖非发酵菌：铜绿（鲍曼、嗜麦芽、洋葱伯克霍尔德）为主，痰培养常提示长期定植史，菌量负荷增加导致急性感染，支扩毁损严重，气液平明显，典型细菌感染特征，可沿支扩病变区出现肺泡浸润实变；
如常规抗细菌有效，提示RGM，奴卡，葡萄糖非发酵菌可能。
引起支扩的感染：金葡、曲霉；
支扩继发的感染：铜绿、NTM、奴卡；
免疫缺陷基础上的支扩感染：肺链、流嗜。
病例小结
影像与临床：
1.老年女性，“头晕、渴、多饮、多尿7天”
既往HIV阳性多年，糖尿病3年。
2.一年前影像显示两肺支气管扩张，本次CT见两肺多发结节影为主，间杂小片影，结节较大，均匀软组织密度，边界较清楚，分布与原两肺支扩病变区高度吻合。
3.双肺门及纵隔未见增大淋巴结。
4.右侧单一肋骨不均匀增生硬化，边界可分辨。
综合分析：
1.一年内出现多发较大结节影，且恰恰发生于两肺支气管扩张原址之上，用肿瘤性病变是很难给出合理解释的。
2.结构性肺病、HIV阳性、糖尿病，患者危机四伏！许多病原体都可乘虚而入或者兴风作浪。
1）肺部缺乏肺孢子菌肺炎或马尔尼菲篮状菌感染常见的影像学特征。
2）没有呼吸道症状，未提供IGE等实验室数据，ABPA缺乏依据，何况两肺支扩原本就存在。
3）患者一般情况较好，病灶广泛却没有坏死空洞，没有薄壁气囊，没有随机分布，没有呼吸道症状，中毒症状轻忽，也很难与肺炎克雷伯杆菌、金葡等感染联系起来。
4）临床实践中，铜绿假单胞菌应当是支扩等结构性肺病最常见的机会性感染菌之一！
本例病灶边界多清楚，更像是潴留于扩张支气管腔内，这与患者缺乏典型的中毒表现颇为平行一致。
5）铜绿假单胞菌往往多重耐药或泛耐药。本例影像改善迅速，恰当地排痰引流或许至关重！
编辑：张丽红
审核：徐晓
第2期屋漏偏逢连夜雨
卡波西肉瘤
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