一、多模态影像融合技术在立体定向颅内病变活检术中的应用
1.术前可以将多模态影像数据（如CTA、MRA/V、PET-CT、DSA等）、神经渲染技术叠加融合到手术治疗计划系统中，辅助靶点和路径设计。临床上通过对不同模态图像的融合，可以显示头皮入点、颅骨入点、脑沟及动静脉的走行、穿刺路径附近大血管结构，将活检手术轨迹变得直观可视，并且可以通过微调导向路径来精确控制手术入路，避免脑重要血管和神经结构的损害。
2.在立体定向活检手术中，对多源性脑功能性影像资源进行有目的的多源融合，能显示出单一影像无法看到的解剖细节与区域生理功能，为立体定向手术提供更直观、更多元化的指导。
二、有框架立体定向颅内病变活检术
1.在整个手术过程中，手术团队需要有两名医师多次核对靶点X、Y、Z坐标数值，确认颅内活检所有操作器械及进入深度正确，不能有任何误差。
2.确认安装头颅固定框架上双侧侧环、导向系统的弧形弓、载持器等坐标位置正确，防止定位差错给患者带来重大手术危害。
三、无框架立体定向颅内病变活检术
1.对于儿童、意识障碍或其他不能配合的患者、有颅骨缺损等需要进行颅内病变活检的特殊患者，首选无框架立体定向技术。
2.由于没有框架阻挡，操作便利，对于后颅窝（小脑和脑干）病灶穿刺活检首选无框架立体定向技术。
3.需要进行脑室内病灶的活检患者可使用立体定向技术结合脑室镜完成。
四、立体定向颅内病变活检术的适应证和禁忌证
1.适应证：
（1）位于脑重要功能区或脑深部（胼胝体、基底节、鞍区、松果体区、脑干、中线区等部位）病变性质不明确，或不能除外系统性疾病累及颅内者；预计开颅手术将导致严重神经功能缺失，而又必须明确病变性质者。（2）颅内多发病变、弥漫性半球分布病变，不能明确病理性质，需要进行鉴别诊断，以便下一步正确治疗者。（3）疑为颅内炎性病变或者自身免疫性疾病颅内病变，如脱髓鞘病变、进行性多发性白质脑病、原发性中枢神经系统血管炎等，需得到病理学诊断，协助临床诊治者。（4）体质差、不能耐受或拒绝开颅切除手术，欲明确肿瘤性质决定化疗或放疗方案者。（5）需要病理学诊断或分级来指导拟行放化疗及伽玛刀等治疗的颅内病变者。（6）脑肿瘤复发与放射性坏死需做出鉴别诊断，以便下一步正确治疗者。（7）不适合切除颅内肿瘤需要获得病灶组织检材，完成分子病理学诊断，制定靶向治疗方案者。
2.禁忌证：
（1）CT、MRI影像学检查没有可见的病变或异常；（2）有严重贫血（血红蛋白70g/L）、严重出血倾向、不能纠正的凝血功能障碍者；（3）低位脑干、位于延颈髓内弥散性病灶的患者或生命体征不稳定者；（4）疑为血管性病变或血供极其丰富病灶者（血管母细胞瘤、海绵状血管瘤等），估计活检易产生严重出血者；（5）病变位于海绵窦内或者颅底硬膜外病变（非严格禁忌）；（6）手术区域头皮弥漫感染者；（7）严重恶病质、严重高血压未控制者、心、肺、肝、肾功能不全不能耐受手术者。
五、立体定向颅内病变活检手术步骤和技术要点
（一）术前准备
（二）有框架立体定向颅内病变活检手术步骤（图1）
1.安装头颅定位框架：
2.送患者到CT或MRI室定位扫描，首先在定位框架上安装CT或MRI定位框（板）后进行扫描，扫描参数依病变性质和大小而定。可直接增强扫描，扫描平面应与定位框平面平行。
3.确定病灶活检靶点及其坐标值：
4.患者再回手术室，仰卧位（可将患者上半身略抬高），将患者头颅定向仪框架，通过头架结合器与手术台联接，固定牢，待手术。如果小脑、脑干病变活检，采用侧卧位或俯卧位或半卧位。可采取局部麻醉，小儿或不合作者需采用全身麻醉下进行病变活检。
5.进行头颅钻孔、活检手术：
6.确定活检靶区无出血，取出活检器械，骨孔可用明胶海绵填塞，缝合头皮切口，拆除定向仪框架，手术结束。
7.病理检查，术中、术后注意事项及技术要点：见下文（四）、六部分。
（三）无框架立体定向颅内病变活检（包括神经外科机器人）手术步骤（图2）
（四）病理检查
六、术中、术后注意事项及技术要点
七、提高立体定向颅内病变活检的阳性率
1.对于多发的或不均质成分的病变，尽量借助多模态影像融合技术和神经渲染软件来辅助辨别靶点或多靶点取样。
2.设计穿刺靶点路径轨迹可与病变长轴一致，沿穿刺道多靶点、多方向获取病变组织标本，取材应包括病变交界区、周边异常区、病变中心坏死区。
3.对于组织坚韧的病变，穿刺手感有阻力时，可先使用探针穿刺到达预定靶点后再更换活检针，避免盲目用钝头活检针推移病变移位，必要时应用螺旋活检针。
4.术中冰冻病理检查未做出确切诊断时，可考虑更换靶点（不同层次和不同方位），重新获取病理标本，直至确诊为止。
5.囊性病变除留取囊壁外，抽取的囊液可选择做脱落细胞学检查或囊液成分检验。
八、颅内出血的预防和处理措施
1.术前依据影像学检查，充分评判颅内病变血液供应情况。根据病变情况个体化设计入颅点、靶点和路径，规避重要的大血管结构。同时，手术中器械进入颅内宜缓慢推进，操作轻柔，抽吸负压根据病变组织质地个体化选择，避免取材时用力过猛和幅度过大，造成血管破裂出血和脑组织损伤。
2.术中若发现活检针尾端有活动性出血时，立刻停止操作，固定外套管不移位以促进向外引流血液，及时清理拖出针道内血凝柱，保持引流通畅，避免形成颅内血肿；小的出血一般可以自凝，必要时穿刺道同轴放置引流管压迫并外引流，经上述处理均可在短时间内达到止血目的。
3.对于穿刺道3～5ml的少量出血，通常可吸收而无需特殊处理。
4.活检术后常规即时CT复查，了解穿刺路径的准确度又能及时发现血肿，对于具有手术指征的血肿，应立刻行开颅血肿清除或立体定向血肿引流术。本共识汇集国内多学科、众多专家的临床经验，经多次讨论修订而成。相信随着更加智能化计划软件和新型机械臂进一步的研发应用，以及与虚拟-现实技术（V-R技术）、混合现实技术和仿真内镜等多种人工智能技术的有机结合，未来立体定向活检术应用将更加广泛，活检阳性率将进一步提高，创伤更小且更加安全。因此，本共识内容需要在临床实践中不断更新、完善。本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点。共识内容仅用于指导临床医生实践，不具有法律约束性质。共识内容是该领域的阶段性认识，今后会根据新的临床证据随时更新。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《立体定向颅内病变活检术中国专家共识版》编写〕
（本共识刊登于《中华医学杂志》年第43期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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