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李春伟，王朝刚，伊志强，等．脑血管串联狭窄血管内治疗的临床效果[J]．中华外科杂志，，59（3）：-．
脑血管串联狭窄血管内治疗的临床效果李春伟 伊志强 张扬 段鸿洲 鲁润春 文龙 李良 张家湧
｛医院神经外科｝
王朝刚
｛医院神经内科｝
缺血性脑血管病的主要病因是脑血管狭窄或闭塞，其中由颅内外大血管狭窄导致的缺血性脑血管病比例最大。国内文献报道的颈动脉串联狭窄率为26.3%和27.3%［1-2］，远高于国外文献报道的9.8%［3-4］。合并颅内串联病变患者发生同侧缺血性卒中时，很难判断卒中串联病变的责任血管，相关国内外报道极少，有关治疗顺序［5-6］和治疗方式［7-10］问题尚存在一定争议。我们回顾性分析了35例行同期血管成形术治疗的症状性脑血管串联狭窄患者的临床资料，以评价缺血性脑血管串联狭窄行血管内治疗的可操作性及安全性。
资料与方法
一、一般资料（表1）回顾性分析年1月至年12月因脑血管串联狭窄于我科接受同期血管内治疗的35例患者的临床资料。男性27例，女性8例，年龄（65.6±9.4）岁（范围：47~81岁）。前循环串联狭窄14例，后循环串联狭窄21例，合并高血压26例，糖尿病18例，冠心病8例，陈旧脑梗死8例，高血脂18例；有吸烟史7例。33例患者有脑血管缺血症状，包括肢体麻木无力、头晕、视物不清、一过性意识丧失等；1例患者因一侧上肢血压明显低于对侧就诊；1例患者为无症状多发重度血管狭窄。35例患者的脑血管病变情况见表1。表1 35例脑血管串联狭窄患者基本情况及支架植入顺序二、手术适应证与禁忌证适应证：（1）行数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）确认责任血管狭窄程度符合以下标准：症状性颈动脉颅外狭窄程度≥50%；无症状性颈动脉颅外狭窄程度≥70%；症状优势侧椎动脉颅外段狭窄≥70%；责任病变侧颅内动脉狭窄≥70%（颅外段颈动脉狭窄评估采用北美症状性颈动脉狭窄内膜剥脱术试验标准；颅内动脉狭窄评估采用华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病标准［11］）；（2）责任血管病变为两处串联狭窄；（3）病因考虑为动脉粥样硬化；（4）动脉粥样硬化危险因素≥2个［11］。禁忌证：（1）合并颅内出血或出血性疾病不能耐受双联抗血小板治疗；（2）病因学考虑血管炎、夹层等非动脉粥样硬化因素；（3）近3周内发生急性缺血性卒中；（4）脑梗死后遗留有责任血管相关的严重神经功能障碍［改良Rankin量表（ModifiedRankinScale，mRS）评分≥3］；（5）责任血管侧有动脉瘤；（6）严重的心、肝、肾功能不全。三、术前准备患者至少从术前5d起口服双联抗血小板药物（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林mg/d）、阿托伐他汀钙20mg/d或瑞舒伐他汀10mg/d，并积极纠正动脉粥样硬化危险因素。合并高血压者血压控制在/90mmHg（1mmHg=0.KPa）左右，不过度降压；合并糖尿病者血糖控制在8~10mmol/L，预防低血糖；合并冠心病或心律失常者，均由心内科医师会诊，给予口服药物、射频消融或起搏器等治疗。术前禁食水6h（仅口服当日所需药物）。四、手术方法及术后处理局部或全身麻醉下行右侧股动脉穿刺置管，弓上及全脑血管造影后予以责任侧串联狭窄部位血管内治疗，包括球囊扩张、自膨或球囊扩张支架植入。术后立刻复查头颅CT了解有无颅内出血，如无出血，术后均使用低分子肝素（0.4~0.6ml，12h/次，连用3d）抗凝治疗，术后严格控制血压于~mmHg/70~80mmHg，术后第2天复查肾功能及凝血四项等指标。单纯颅外段病变患者术后口服阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d，连用3个月；此后单独口服阿司匹林1年，1年后评价是否停用。合并颅内段病变患者口服阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d，连用1周；随后口服阿司匹林mg/d+氯吡格雷75mg/d，连用6个月，此后单独长期口服阿司匹林、他汀类药物并严格控制、治疗动脉粥样硬化危险因素。五、随访方法与观察指标术后第1、3、6、12、18个月进行门诊或电话随访，随访内容包括临床症状恢复情况，口服药物情况，并评估改良Rankin量表评分。术后每6个月进行一次头颈CT血管造影检查评估支架内血流情况，考虑支架内再狭窄则进一步行DSA。CT血管造影或DSA显示支架内狭窄率50%定义为术后再狭窄，mRS评分≤2分认为术后恢复良好。六、统计学方法采用SPSS26.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示，计数资料以频数（百分比）表示。结果
一、围手术期情况14例前循环串联狭窄患者共植入支架27枚，单纯球囊扩张1处；21例后循环串联狭窄患者共植入支架41枚，单纯球囊扩张1处。35例患者共植入颅外支架49枚，颅内支架19枚，手术成功率%。围手术期无死亡病例，1例（2.9%）患者术后出现脑出血。二、随访情况所有患者随访至术后18个月。术后3~12个月，1例患者出现支架内再狭窄（2.9%），4例术后仍有头晕、肢体无力等症状（11.4%），所有患者mRS评分≤2分，无新发卒中事件；术后12~18个月，新增3例支架内再狭窄，支架内再狭窄率为11.4%（4/35）；32例患者改良Rankin量表评分≤2分（32/35，91.4%）。三、典型病例1.前循环串联狭窄患者（病例25），头晕2年余，既往高血压、2型糖尿病病史、陈旧脑梗死7年余。神经系统体检未见明显阳性体征。全脑血管造影显示右侧颈内动脉起始部最窄处狭窄程度约90%；破裂孔段狭窄程度约85%。行同期血管内治疗，术中将8F导引导管置于右侧颈总动脉，保护伞通过狭窄部位置于颈内动脉颈段远端，分别引入两枚扩张球囊（2.0mm×20.0mm、5.0mm×30.0mm）置于狭窄部位预扩张后，残余狭窄约40%，撤出球囊引入Wallstent自膨金属裸支架（7.0mm×40.0mm，美国Boston公司），造影示残余狭窄约5%。顺利回收保护伞后引入6F导引导管，小心通过分叉部支架置于支架远端，路途下将微导丝顺利通过狭窄处置于右侧大脑中动脉M1段下干。引入扩张球囊（2.0mm×15.0mm）置于狭窄处，以61atm（1atm=.3kPa）缓慢扩张约5s，撤出球囊造影显示残余狭窄约40%，遂引入Apollo球囊扩张支架（3.5mm×8.0mm，微创医疗器械上海有限公司），置于狭窄部位后缓慢释放。再行CT血管造影显示支架位置良好，无残余狭窄，远端血管通畅，灌注明显增加，未见血管缺失（图1）。图1 前循环串联狭窄患者（病例25）行血管内治疗前后影像学图像：术前右侧颈动脉造影可见颈内段C1段起始部长节段重度狭窄（1A，箭头所示）、C3段重度狭窄（1B）；术后右侧颈动脉造影可见支架植入后C1段（1C，箭头所示）、C3段（1D，箭头所示）狭窄均明显改善，灌注明显增加2.后循环串联狭窄患者（病例15），头晕伴右上肢活动不利半个月余，既往脑梗死、高血压病史10年余，糖尿病病史4年余。入院半月前头颅MRI示左侧丘脑急性脑梗死，头颈CT血管造影显示：颅内外动脉多发中重度狭窄，于当地予以抗血小板、营养神经治疗。入院后全脑血管造影显示左侧椎动脉V4段狭窄程度约70%；基底动脉起始部狭窄程度约85%；右椎动脉V4段以上闭塞。将6F导引导管置入左侧椎动脉V2段，将Pilot50导丝通过狭窄部位置于左侧大脑后动脉P2段。引入扩张球囊（2.0mm×15.0mm）置入基底动脉起始部狭窄部位。缓慢加压至6atm，持续约10s后缓慢释放压力，再行CT血管造影显示残余狭窄约40%。撤出球囊，引入Apollo颅内支架（3.0mm×8.0mm），CT血管造影显示支架到位后释放，扩张压力8atm。支架释放后再次行CT血管造影显示狭窄解除完全。再引入Apollo颅内支架（3.0mm×13.0mm）置于椎动脉V4段狭窄部位后释放，扩张压力8atm。支架释放后再次行CT血管造影，可见狭窄解除完全（图2）。图2 后循环串联狭窄患者（病例15）行血管内治疗前后影像学图像：术前左侧椎动脉造影可见左侧椎动脉V4段及基底动脉中下段重度狭窄（2A，箭头所示），术中基底动脉中下段球囊扩张后狭窄改善（2B），置入基底动脉支架及左侧椎动脉V4段支架后再次造影（2C为正位、2D为侧位）可见血流明显改善（箭头所示）讨论
缺血性脑血管病具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率等特点，且发病年龄逐步年轻化［12-13］。当颅内外血管同时出现多处严重狭窄，尤其是发生同侧血管串联缺血性卒中时，为了预防缺血事件发生，同时改善脑灌注，恢复正常血流，积极地进行同期介入手术干预、解除狭窄，是目前治疗缺血性串联狭窄的有效方法［14］。本研究中35例脑动脉串联狭窄患者均实施了血管内治疗，手术成功率为%，围术期病死率为0，多数患者症状得到改善，为证明血管串联病变患者行血管内治疗的有效性与安全性积累了初步经验。我们对血管串联狭窄治疗思路有以下经验体会。1.是否需要干预：本研究中，33例患者有前、后循环缺血症状，其余2例患者中1例为无症状多发重度狭窄，1例因一侧上肢血压明显低于对侧就诊，但这2例患者的血管狭窄程度均≥70%，且暴露于多种动脉粥样硬化危险因素，全脑CT灌注成像提示存在低血流量、低灌注状态，故均予以积极处理。在手术患者的选择中，我们认为对已出现前后循环缺血症状的血管狭窄患者，应积极手术治疗。而对于无症状的多发狭窄或症状不典型但合并严重血管狭窄及多种危险因素的患者，应进行全面的脑血流灌注、颅内外血管代偿评估等，予以积极的药物干预或血管内治疗，预防缺血事件的发生。2.血管串联狭窄的处理顺序：在血管串联狭窄的治疗中，处理顺序是临床医师决策的重点。本研究中前循环狭窄患者14例，其中由近及远处理狭窄9例，由远及近处理5例。后循环狭窄患者21例，其中由近及远处理狭窄11例，由远及近处理10例。结合本研究经验，术前应充分评估串联病变具体位置、狭窄程度、颅内代偿情况。如果近段病变不影响远端病变的血管内治疗，为避免导管对支架的碰撞、损伤血管或妨碍导丝的顺利通过，应考虑优先处理远段病变，再撤回导引导管至近端病变下方，继续处理下一狭窄，即由远至近原则；如近段病变影响对远端病变的治疗，例如近端病变重度狭窄或接近完全闭塞，影响导引导管通过，而可考虑优先处理近段病变，在处理近段病变时需充分考虑远端治疗策略，近段支架的选择、位置和形态应不影响远端病变处理的难度和风险。3.处理方法：在处理大部分狭窄病变时，我们置入支架前采用先行球囊扩张（颈动脉颅外狭窄、部分后循环颅外狭窄，在球囊扩张前先将保护伞置于病变远端），后选择贴壁性能好的支架进行成形，必要时予以后扩张，尽量降低残余狭窄，本组病例70处病变中61处（87.1%）无残余狭窄。对于需选择由近至远处理的串联狭窄，尤其是置入近端支架后，应尽可能降低残余狭窄，确保处理远端病变时系统输送的顺畅，并防止输送系统造成近端支架移位。4.症状未完全缓解患者的处理：本研究中3例患者术后18个月仍存在术前症状，考虑其原因可能是病变血管并非真正的责任血管。此外，患者病程长，合并高血压、糖尿病等危险因素，病变血管远端或脑干等重要功能区小血管或穿支血管可能存在病变，因此，虽然经积极血管内治疗，DSA也证实大血管形态有所改善，但症状性缺血区域没有得到有效的灌注，症状无法完全缓解。但从本组病例最后随访的结局来看，没有新发梗塞病例，对于脑动脉重度串联狭窄病例予以积极的血管内治疗，在预防缺血性脑血管事件发生方面有积极意义。5.并发症发生情况：本研究中患者共5例（14.3%）发生并发症，4例为支架内再狭窄，1例为脑出血。近期研究报告的不同病变部位置入支架后残余狭窄率相差较大［15-16］。Duan等［17］和Vajda等［18］报告的单病变颅内动脉症状性狭窄支架后再狭窄率分别为11.36%和9.3%；Cosottini等［19］和Schillinger等［20］分别运用超声随访例、例颈动脉支架置入患者，结果显示术后支架内再狭窄发生率分别为12.5%、14%。颅外段椎动脉支架置入后再狭窄发生率高于颈动脉支架。一项Meta分析总结了近年国内颅外段椎动脉支架植入患者≥例且随访时间1年的文献共8篇（例），再狭窄发生率为25.4%（例）［21］。既往研究认为，大多数支架内再狭窄为血管内皮损伤、炎性因子释放，导致内膜过度增生，但有部分狭窄可能由晚期慢性支架内附壁血栓形成导致［22-24］，故严格的抗血小板或联合抗凝治疗对预防支架内再狭窄至关重要［25］。本研究中2例患者因存在出血性合并症，未能严格抗血小板治疗，致使支架内再狭窄，这也凸显了实际临床工作中当患者出现抗凝、抗血小板治疗禁忌证时，临床治疗的两难困境［5，26-27］，期待更多指导此类患者治疗的研究结果出现。另2例患者规律使用抗血小板治疗，亦出现支架内再狭窄，分析其原因可能为患者血管狭窄处斑块存在明显钙化，支架置入后残余狭窄为20%~30%，较其他病例高。有研究结果显示，颈动脉支架植入术后残余狭窄率为10%~30%［19-20］和斑块钙化［28］是患者术后再狭窄的独立相关因素。脑出血为严重的术后并发症，本研究中1例患者术后基底节区出血，考虑主要为高度狭窄血管开通后过度灌注，血流直接冲击豆纹动脉所致。患者出血早期被及时发现，立即停用抗凝治疗，积极控制血压，适当予以甘露醇脱水降颅压。为预防支架内血栓形成风险，仅使用阿司匹林抗血小板聚集治疗，1周后复查显示血肿部分吸收，且无新鲜出血灶，给予抗凝、抗血小板治疗。1个月后复查血肿消失，mRS评分2分。综上所述，对症状性串联狭窄患者选择性行同期血管成形术，近期效果良好，但需术前详细的评估并制定完善的手术预案，远期效果有待进一步大样本观察。参考文献
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