上班的日子在繁忙中，一天天地过。某日中午时分，病区姑娘笑眯眯地找我：占医生，还有没有床位，有个同事的亲戚肺炎，在急诊呆了2天都还不能转上来。作为一个呼吸科感染专业的医生，不假思索地回答，尽快安排，然后……，故事就来了，关键是故事还很长，很长……
病例简介
患者，男性，42岁，因“发热伴咳嗽咳痰20余天”于年8月18日20时56分入我院急诊，8月20日转入我科。
现病史：患者20余天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽咳痰，痰色白，量一般，可咳出，伴畏寒、寒战，活动后气促，无胸痛、咯血、心悸、胸闷，无头晕、头痛，无鼻塞、流涕、咽痛。医院输液治疗症状未见好转。为进一步诊治，于-8-13至-8-18医院住院治疗，查胸部CT（-8-14）示“双肺散在多发病变，拟炎性病变，特殊类型感染可能性大，金葡菌？真菌？”，予“利奈唑胺+莫西沙星+伏立康唑”抗感染、对症支持治疗后，症状稍好转，但出现幻觉，现为求进一步治疗，遂至我院急诊就诊，予“拉氧头孢”抗感染、平喘、化痰及对症治疗后患者仍发热、咳嗽、咳痰，精神差，遂以“双肺病变查因：特殊类型感染可能性大，金葡菌？真菌？”。起病以来，患者精神、饮食、睡眠一般，二便如常，体重无明显增减。
既往史：此次发病后发现血糖升高，给予胰岛素控制血糖；无“高血压、冠心病”等慢性病病史。
个人史：不规律饮酒，发病前2天有醉酒史，无长期吸烟史，从事土建工作，因妻子产后，已停工2月。
入院查体：体温37℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/75mmHg，BMI2.53kg/m2，吸空气状态下SpO%。皮肤弹性良好，全身皮肤及巩膜黄染，未见淤点及淤斑，未见色素沉着，未见溃疡及瘢痕。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及吸气相湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，心率次/分，未闻及杂音。腹软，腹部膨隆，右上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。病理征未引出。
辅助检查：
-8-14医院：
血常规：WBC23.35×10^9/L；NEU88.9%。肺炎支原体1:80。糖化血红蛋白10.4%。肝功；γ-GT80u/l，ALPu/l。
胸部CT：
1.双肺散在多发病变，拟炎性病变，特殊类型感染可能性大，金葡菌？真菌？建议进一步检查；2.双侧胸膜稍增厚，右侧胸腔少量积液；3.扫及肝右后叶稍低密度影，建议进一步检查。
-8-18我院急诊
血常规:
WBC19.10×10^9/L，NEU78.8%，RBC3.08×10^12/L，HgB92g/L；
凝血四项:
凝血酶原时间16.5秒，INR1.30，凝血酶原活动度66.0%，纤维蛋白原7.05g/L，活化部分凝血活酶时间41.5秒，D二聚体(ELISA法)ng/mlFEU。
尿常规：
尿葡萄糖56mmol/L，尿胆红素1+，尿酮体4+mmol/L，尿蛋白1+g/L。
血生化:
白蛋白23.2g/L，γ-谷氨酰转肽酶.7U/L，总胆红素65.2umol/L，直接胆红38.5umol/L，β-羟丁酸2.34mmol/L，血清淀粉样蛋白Amg/L。
头部+胸部CT平扫：
1.两肺多发病灶及空洞形成，考虑感染性病变可能性大（金葡菌感染？真菌感染？），未除外安卡相关性血管炎，建议治疗后复查；
2.两侧胸腔少量积液，以右侧为著，并部分包裹；
3.纵隔多发稍大淋巴结，考虑为反应性增生；
4.肝内多发稍低密度影，考虑肝脓肿可能，建议进一步腹部增强检查；
5.头平扫未见异常
我科诊治过程
程璘令主任总结病例特点
患者中年男性，急性起病，亚急性病程，可疑糖尿病史，发病前有醉酒史；临床表现反复发热，咳嗽、黄痰，血象和PCT升高等急性感染中毒征象明显，同时伴有皮肤粘膜黄染和肝酶升高等肝功能受损的表现；影像提示肝肺多发脓肿、胸腔积液；外院常规广谱抗细菌和真菌治疗效果差
初步诊断考虑：双肺多发阴影：肺脓肿并脓胸？肝脓肿？
程璘令主任进一步分析病情
肺脓肿可简单分为（1）以急性感染中毒症状较明显的急性肺脓肿；（2）以慢性化脓性肉芽肿性炎症为特征的肺脓肿。前者常见的病原体包括厌氧菌、容易引起肺组织坏死的革兰氏阴性菌（如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等）和葡萄球菌等；后者常见于一些特殊病原菌，包括结核和非结核分枝杆菌（如脓肿分枝杆菌）、真菌类（曲霉和毛霉）、诺卡菌、放线菌和马尔尼菲蓝状菌等。
本病例患者起病前有醉酒史，临床上表现为急性感染中毒症状较明显，诊断上需重点考虑厌氧菌、容易引起肺组织坏死的革兰氏阴性菌（如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等）和金葡菌感染，但外院使用的抗生素已经覆盖上述病原菌而且疗效差，故上述病原菌可能性并不大。除非有一种情况高毒力性肺炎克雷伯菌（hv-KP），这种病原菌容易形成多发脓肿（肝脓肿、肺脓肿、纵隔脓肿和脓胸），抗生素难以到达脓肿坏死组织，疗效差，需要积极彻底对脓肿进行引流才能控制感染。
特殊病原菌方面，需重点排查（1）毛霉：患者有糖尿病基础病，起病时血糖控制不佳、且有酮症，属毛霉感染的高危人群，肺部和肝脏多发实性结节和脓肿，需考虑毛霉。如果毛霉感染引起肺部多发脓肿，临床通常易出现咯血的症状，但患者一直无咯血症状，故临床不支持，需进一步行病原学检查明确。（2）播散型马尔尼非篮状菌病和播散型脓肿型分枝杆菌病等，在病原菌培养和肺组织特染镜检时需考虑这些病原菌的特性，进行规范的检测。
其次在诊断上还需排查非感染性疾病，如坏死性肉芽肿性血管炎（韦格纳氏肉芽肿）和转移瘤等病变。
诊治方案
（1）告病重、心电监护、氧疗、营养支持；
（2）抗感染：亚胺培南西司他丁钠1gq8h、万古霉素50万单位q8h，因患者在外院使用伏立康唑曾出现幻觉，予泊沙康唑口服液5mlqid口服+注射用两性霉素B经验性抗真菌；
（3）祛痰、控制血糖、补液去酮及纠正电解质紊乱、保肝等治疗；
（4）积极联系行彩超引导下肝脓肿穿刺，抽出脓液20ml，右侧胸腔积液穿刺置管引流出黄色澄清胸液，完善病原学检查。
（5）兄弟科室会诊：
感染科：诊断：1、黄疸查因：肝脓肿？2、余同贵科。建议：1、查肝胆脾胰彩超、AFP、肝炎酶标八项、自身免疫性肝病6项、血培养+药敏；2、予5%GSml+喜美欣mg静滴1次/日；3、肝脓肿液化后穿刺引流、引流液培养+药敏。
肝胆外科：考虑肝脓肿，建议肝脏穿刺排脓治疗。
眼科：眼底未见感染性改变。
辅助检查
（一）病原学检测结果：
1、细菌：
8-23痰、肝脓液、血液NGS提示“肺炎克雷伯杆菌及副流感嗜血杆菌”特异性序列数增高
8-27肝脏脓液细菌培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，ESBLs（-）
8-27肺泡灌洗液细菌培养+药敏：肺炎克雷伯菌:ESBLs(-)*10^3
双套血培养（需氧+厌氧+真菌）：阴性
2、真菌：血/肺泡灌洗液曲霉抗原、隐球菌抗原、血G试验、痰涂片、肺泡灌洗液涂片及培养、血真菌培养、脓液真菌培养：均阴性
3、结核：血T-spot、痰及BALFGeneX-pert及TB-DNA、痰/胸水/刷检涂片找抗酸菌均阴性，BALF/肝脓液/胸水结核菌培养暂无结核菌生长
4、病毒：呼吸道病毒核酸检测、九项呼吸道病原体IgM抗体检测阴性
（二）支气管镜：腔内未见异常，取深部痰、肺泡灌洗液行病原学检查。
（三）其他指标：
风湿免疫指标、免疫八项、自身免疫性肝病抗体六项、肺肿瘤指标、AFP：均阴性
血β羟丁酸：1.52mmol/l
尿常规：酮体4+
胸水检查：黄色，微浑，有凝块，李凡他试验弱阳性(±)，潘氏试验++，白细胞*10^6/L，红细胞*10^6/L，分叶核细胞15%，单个核细胞85%，葡萄糖
14.06mmol/l，总蛋白31.1g/l，乳酸脱氢酶.0u/l，腺苷脱氨酶4.4u/l。
进一步诊治分析
病原学检查多种标本NGS均提示为肺炎克雷伯菌，并为培养证实，拉丝试验阳性，考虑社区发病，有糖尿病基础，肺、肝多部位脓肿，考虑为高毒力肺炎克雷伯菌感染可能，目前无葡萄球菌、真菌的依据，因此调整治疗方案。
治疗方案调整
考虑为高毒力性肺炎克雷伯菌感染引起全身多发脓肿，治疗原则改为选用组织浓度高的抗生素和更为积极的脓液引流。故原有抗生素增大剂量，并加用组织浓度高的喹诺酮类抗生素。
1、抗菌素：8.24停用万古霉素；8.24亚胺培南西司他丁钠加量至1gq6h并加用左氧氟沙星0.5gqd联合抗感染治疗，8.27停用抗真菌药物。
2、脓液引流：继续监测肝脓肿大小及液化情况，持续胸腔积液引流。
疗效评估
经治疗后患者热峰下降至38℃左右，咳嗽、气促减轻，脓痰减少，皮肤黄染改善；感染指标逐渐下降，持续引流右侧胸腔积液，每日引流液约-ml，但治疗2周复查影像学显示肺内多发病变吸收不佳，肝脓肿较前缩小。
9-4复查胸腹部CT
患者一度体温下降，但后来再次出现体温上升，疗效欠佳的思考：
1、碳青霉烯类治疗下，诱导CRE-KP（耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌）的出现？
2、全身其他脏器是否还存在隐匿的脓肿病灶，未得到充分引流？
3、合并其他引起脓肿的病原菌感染（如亚胺培南西司他丁钠未能覆盖的厌氧菌）？
下一步诊治
1、9-5再次行B超引导下经皮肺穿刺术，送检病理及肺组织细菌、真菌、结核菌培养，mNGS等检查。
结果：NGS检测提示：肺炎克雷伯菌；肺组织病理未见特殊病原菌，肺组织培养未见菌落生长。
2、监测胸液量，9-10再行胸腔穿刺置管引流，累计引流出脓液约50ml。
胸水检查：红色，浑，有凝块，李凡他试验阳性(±)，潘氏试验+++，白细胞*10^6/L，红细胞*10^6/L，分叶核细胞35%，单个核细胞65%，葡萄糖0.79mmol/l，总蛋白28.9g/l，乳酸脱氢酶u/l，腺苷脱氨酶91.1u/l；一般细菌真菌、厌氧菌培养：肺炎克雷伯菌，除了头孢唑林外，其余药物均敏感，拉丝试验＞5mm。
3、完善全身PET/CT
结果：与-9-4胸部CT对比：双肺多发病灶，较前稍减少、缩小，双侧少量胸腔积液，部分包裹，较前稍减少；肝S6、S8肝脓肿，大小基本同前，未见全身其他部位脓肿形成。
4、治疗调整：于9-10胸腔穿刺置管证实并发脓胸，且脓痰增加，考虑为CRE-KP（耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌）或合并其他厌氧菌感染？遂选择在肺部、肝脏具有更好组织浓度的替加环素mgq12h联合亚胺培南西司他丁钠1gq6h治疗。
再次疗效评估
患者热退，咳嗽、咳痰较前明显减少，气促消失，血白细胞、PCT保持正常，遂于9-16出院，头孢他美酯+米诺环素口服继续治疗。5周后（10-12）门诊复查患者临床症状消失，CT双肺、肝脏多发病变明显吸收、减少。
最终诊断：1.双肺肺脓肿并右侧脓胸（高毒力肺炎克雷伯菌）；2.肝脓肿（高毒力肺炎克雷伯菌）；3.2型糖尿病；4.糖尿病酮症；5.低蛋白血症
程璘令主任点评1、肺脓肿病原菌除了常见的厌氧菌、容易引起肺组织坏死的革兰氏阴性菌（如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等）和金葡菌外，还需注意可以引起化脓性肉芽肿性炎症的一些特殊病原菌。
2、肺脓肿常规抗感染效果差，需寻找原因，包括药物组织浓度，脓液有无充分引流、有无特殊病原菌感染等。
3、高毒力肺炎克雷伯菌（hv-KP）是指具有高侵袭性、造成更严重和播散性更强的常导致化脓性肝脓肿的一种社区获得性肺炎克雷伯菌，与传统肺炎克雷伯菌（cKP）相比，hv-KP更容易感染无基础疾病的健康宿主，常导致肝脓肿、脑膜炎、眼内炎、重症肺炎及脓毒血症等严重感染，其中最常见的是社区获得性肝脓肿。研究表明肝脓肿的主要危险因素是糖尿病，严格控制机体血糖水平可降低hv-KP全身转移播散的风险。
4、既往研究表明相对于cKP高耐药的发生率相比，hv-kp的耐药情况相对较少见，高毒力和高度耐药通常不会同时发生，然而近年来分离出耐药的hv-KP也来越多见，尤其是碳青酶烯类抗生素获得性耐药，β-内酰胺类及多粘菌素耐药也可见报道。
作者介绍医案惊奇第1期——拨开云雾见晴天医案惊奇第2期——聆听患者的“心声”医案惊奇第3期——三思，请刀下留人医案惊奇第4期妙龄女子肺空洞何方妖怪下重手医案惊奇第5期
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编辑王文熙
责编黄庆晖
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