川崎病（KD）：又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种急性全身血管炎性病变，多发生于婴幼儿，可累及中、小血管，特别是冠状动脉，目前已经成为最常见的小儿后天性获得性心脏病之一。
目前静脉输注大剂量丙种球蛋白（IVIG）联合口服阿司匹林已经成为KD的标准治疗方案，但我国约19.5%的KD患儿对首剂IVIG无反应，这些患儿冠状动脉损害的发生率高于IVIG敏感型，导致遗留心脏后遗症。
为此，本篇文章和大家一起学习下IVIG无反应型川崎病，希望引起广大儿科医师的重视。
一、典型川崎病的诊断标准：
发热≥5天，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：
（1）眼结合膜充血，非化脓性
（2）唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌
（3）四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指（趾）端膜状脱皮
（4）颈部淋巴结肿大
（5）多形性红斑
注意：如果临床表现不足4项，但超声心动图提示有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。
二、IVIG无反应型KD的定义
又称为IVIG非敏感型KD、IVIG耐药型KD、难治性KD等，目前国内外无统一定义，多数学者定义为KD患儿急性期接受大剂量IVIG（2g/kg）治疗后36h仍持续发热（T≥38℃），或热退后2~7d甚至2周内再次发热，并符合至少一项KD的典型临床表现，可考虑为IVIG无反应型KD。9
三、IVIG无反应型KD的评分系统
评分系统可以用来预测及早期识别IVIG无反应型KD，有利于临床医生做出治疗决策，调整初试治疗方案。目前的评分系统主要有Egami评分、Kobayashi评分、Sano评分及我国闫辉[4]等提出的评分系统。
1.Egami评分≥3分提示KD患者IVIG无反应高风险，其敏感度为78%，特异度为76%。
2.Kobayashi评分0~3分为IVIG无反应低危患者，≥4分为高危患者，＞7分为极高危患者，其敏感度为86%，特异度为67%。
3.Sano评分为KD患儿出现3项预测指标中至少2项预示IVIG无反应，“-”表示无反应，其敏感度为77%，特异度为86%。
4.闫辉评分≥6分预示IVIG无反应，其敏感度为95.1%，特异度为80%。
虽然预测IVIG无反应型KD的评分系统很多，但是到目前为止，仍然缺乏一个国际公认的、普遍适用的评分系统。
四、IVIG无反应型KD的治疗
1.再次IVIG治疗：目前主张再次静脉输注大剂量丙种球蛋白2g/kg，可以使患儿的临床表现和实验室指标得到明显的改善，但是修复冠状动脉损伤疗效欠佳。
2.糖皮质激素：糖皮质激素能够迅速改善炎性反应，可用于初始IVIG无反应型KD患儿的补救治疗。目前常用方法为：甲基泼尼松龙20~30mg/（kg·d），静脉冲击治疗1~3天。泼尼松龙mg/（m2·d）口服冲击3天或泼尼松龙2mg/（kg·d），6周内减停。
3.IVIG联合糖皮质激素：Jibiki[5]等对6例IVIG无反应型KD患儿再次给予2g/kg的IVIG，同时静脉输注2mg/kg的泼尼松龙，直至CRP水平正常后改为口服泼尼松龙，并逐渐减停，发现冠状动脉病变的发生率降低，而且未发现与治疗相关的严重不良反应，表明了IVIG联合糖皮质激素治疗的有效性和安全性。
4.血浆置换：通过迅速去除血浆中大量炎性因子达到疗效，但目前临床未得到广泛应用。
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川崎病诊治：你经常遇到的5个问题
川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种病因未明的急性自限性全身性血管炎综合征。
1.川崎病的主要表现有哪些？
（1）发热持续5天以上（含经治疗5天以内）；
（2）双眼结膜充血；
（3）口唇发红、草莓舌、口腔和咽喉粘膜充血；
（4）多形性皮疹；
（5）四肢末端变化，急性期手足硬性肿胀、掌末及指趾端充血；恢复期指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮；
（6）急性期出现非化脓性颈部淋巴结肿胀；
（7）卡巴红肿是否会加入诊断标准，需进一步证实。
2.川崎病的其他表现有哪些？
（1）消化系统：腹泻、呕吐、腹痛、肠梗阻、黄疸、血清转氨酶值上升；
（2）血液：WBC增多、PLT增多、ESR增快，CRP阳性；
（3）尿：蛋白尿、沉渣中白血球增多；
（4）皮肤：BCG接种部位红/结痂、指甲出现横沟；
（5）呼吸系统：咳嗽、流鼻涕
（6）关节：疼痛、肿胀；
（7）神经系统：脑脊液中单核细胞增多、惊厥、意识障碍、面神经麻痹、四肢麻痹。
3.不完全川崎病有哪些临床特点？
（1）不完全川崎病在＜6个月的婴幼儿更多见。少数小婴儿临床表现为发热。对于＜6个月、发热持续7天以上，同时有系统组织炎症的实验室指标而不能用其他发热疾病解释时，应做超声心动图检查；
（2）「易激惹」，即不能安抚的烦躁、哭闹不安，这种「易激惹」现象较其他炎症性疾病更突出；
（3）主要临床表现的一些特点：颈部淋巴结肿大仅限于胸锁乳突肌前沿。球结膜充血时，出现虹膜周围环状无血管区。口腔粘膜可高度充血但罕见溃疡；
（4）接种卡介苗部位再现红斑硬结；
（5）急性期阴囊和（或）腹股沟皮肤潮红，亚急性期阴囊和（或）腹股沟出现脱皮；
（6）尿道口黏膜充血；
（7）可有轻度虹膜睫状体或前葡萄膜炎（裂隙灯下可见前房漂浮细小絮状物）；
（8）病程中出现不能用其他疾病解释的心脏杂音、心包积液或充血性心力衰竭；
（9）出现其他部位（非冠状动脉）中型动脉瘤。
4.川崎病治疗中经常遇到几个问题
（1）急性期的治疗方案是？
首选丙种球蛋白IVIG：治疗剂量为2g/kg单次应用。
阿司匹林、氯吡格雷：常用使用阿司匹林剂量30～50mg/mg/d，2～3天或最晚14天热退后，剂量改为3～5mg/kg/d持续使用2个月直至冠状动脉内径恢复正常，防止冠状动脉瘤内血栓形成，单纯使用阿司匹林不能减低冠状动脉并发症的发病率。
注：新研究显示，在急性期使用阿司匹林时，通过30～50mg/kg/d与3～5mg/kg/d对照研究，其并没有明显差异，在早期可使用3～5mg/kg/d预防。
激素：根据Nwburgr等报道，＜10天的新发川崎病患儿，IVIG及阿司匹林基础上加甲强龙30mg/kg单次冲击疗法显示，虽使用后热程短，CRP恢复快，但很容易出现无反应型川崎病。是否使用激素，现在争议较大。
Imflimb等细胞因子阻滞剂（目前国内暂时没有）。
（2）慢性期的治疗方案是？
溶栓；
介入性治疗；
搭桥手术；
其他：分子搭桥。
（3）其他治疗
Infliximab：TNF-a阻滞剂；
Ulinastatin：尿胰蛋白酶抑制剂；
CyclosporinA（环孢霉素）；
血浆置换：在日本，血浆置换已成为治疗川崎病的治疗方法之一；
Rmicad（IL-6拮抗剂）。
注意：关于IVIG无反应性川崎病，川崎病患儿在发病10天内接受静脉注射丙种球蛋白2g/kg及阿司匹林口服标准治疗，无论一次或分次注射后48小时患儿体温仍高于38℃，给药2～7d甚至2周内再次发热，并符合至少一项川崎病诊断标准者，即为IVIG无反应型川崎病。
5.心血管并发症有哪些注意的要点？
（1）心血管并发症主要以冠状动脉瘤为主要特点，需随时复查超声心动图，观察动脉瘤的发生及转变；
（2）动脉瘤发生后，其动脉瘤转归时，会有很大程度的转变，比如冠状动脉狭窄；
（3）IVIG无反应性川崎病动脉瘤的发生＞正常川崎病动脉瘤的发生；
附：冠状动脉病理改变
（1）第一阶段（0～9天）：小动脉周围炎，可见心包炎、心肌炎、心内膜炎、心瓣膜炎症及房室传导系统验证；
（2）第二阶段（12～25天）：中型有肌层动脉的全血管炎伴动脉瘤形成及血栓，也可见到心包炎、心肌炎、心内膜炎和瓣膜炎症；
（3）第三阶段（28～31天）：冠状动脉和其他中型动脉内皮增生，血管壁的急性炎症反应消退；
（4）第四阶段（40天以后）：动脉内膜瘢痕形成，部分血管狭窄。
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