儿童过敏性紫癜循证诊治建议
一、前言
过敏性紫癜（Henoch—Schtinleinpurpura，HSP）是儿童期最常发生的血管炎，主要以小血管炎为病理改变的全身综合征。HSP临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等症状。多数呈良性自限性过程，但也可出现严重的胃肠道、肾脏及其他器官损伤。
二、辅助检查
过敏性紫癜目前尚无特异性的诊断方法，相关辅助检查仅有助于了解病情和并发症，需重视影像学检查：
1.超声检查：超声检查对于HSP消化道损伤的早期诊断和鉴别诊断起重要作用。高频超声检查HSP急性期肠道损害显示病变肠壁水肿增厚，回声均匀减低，肠腔向心性或偏心性狭窄，其黏膜层及浆膜层呈晕环状低回声表现。彩色多普勒超声在皮肤紫癜出现前可显示受累的肠管节段性扩张、肠壁增厚、黏膜粗糙、肠腔狭窄、增厚肠壁血流丰富，也可显示肠系膜淋巴结大及肠间隙积液。HSP排除肠套叠的检查首先是腹部超声。
2.X线及CT检查：HSP合并胃肠道受累时，腹部x线可表现为肠黏膜折叠增厚、指纹征、肠襻问增宽，小肠胀气伴有多数液气平面，同时结肠和直肠内无气体；CT表现为多发节段性肠管损害，受累肠壁水肿增厚、肠管狭窄、受累肠管周围常可见少量腹腔积液。当CT示多节段的跳跃性肠壁增厚、肠系膜水肿、血管充血及非特异性淋巴结肿大，应考虑HSP的诊断。在诊断HSP并发症，如肠套叠、肠穿孔、肠梗阻时，CT表现更具特征性，尤其肠系膜血管炎的诊断中，可见明显肠壁、血管壁水肿及增厚圈。注意对怀疑有肠套叠的HSP患者，行钡剂或空气灌肠对诊断和治疗意义不大，而且有可能会加重炎症，甚至导致肠穿孔，CT检查多在腹部X线及B超检查有疑问时适用。
3.内镜检查：消化道内镜能直接观察HSP患儿的胃肠道改变，严重腹痛或胃肠道大出血时可考虑内镜检查。内镜下胃肠黏膜呈紫癜样改变、糜烂和溃疡。典型者为紫癜样斑点、孤立性出血性红斑、微隆起、病灶间可见相对正常黏膜。病变多呈节段性改变，主要累及胃、十二指肠、小肠和结肠，但往往以小肠为重，很少累及食管。侵犯部位以十二指肠黏膜改变最为突出，十二指肠降段不规则溃疡可能也是HSP在胃肠道的典型表现。
肠粘膜下出血、溃疡
三、诊断标准
采用年欧洲抗风湿病联盟和欧洲儿科风湿病学会制定的诊断标准：可触性（必要条件）皮疹伴如下任何一条：①弥漫性腹痛；②任何部位活检示IgA沉积；③关节炎／关节痛；④肾脏受损表现[血尿和（或）蛋白尿。另外，我国针对部分患儿仅表现为单纯皮疹而无其他症状，对于典型皮疹急性发作的患儿排除相关疾病可以临床诊断；对于皮疹不典型或未见急性期发作性皮疹者，仍需严格按标准诊断，必要时行皮肤活检。
四、治疗
HSP具有自限性，单纯皮疹通常不需要治疗干预。治疗包括控制患儿急性症状和影响预后的因素，如急性关节痛、腹痛及。肾损害。
1．一般治疗：目前尚无明确证据证明食物过敏是导致HSP的病因，故仅在HSP胃肠道损害时需注意控制饮食，以免加重胃肠道症状。HSP腹痛患儿若进食可能会加剧症状，但是大部分轻症患儿可以进食少量少渣易消化食物，严重腹痛或呕吐者需要营养要素饮食或暂时禁食并胃肠外营养支持治疗。
2．抗感染治疗：急性期呼吸道及胃肠道等感染可适当给予抗感染治疗，注意急性期感染控制后抗感染治疗对HSP的发生并无治疗和预防作用。
3．皮疹治疗：皮疹很少需要治疗，目前尚无证据证明糖皮质激素治疗对皮疹的消退及复发有效，但有报道糖皮质激素用于皮肤疱疹和坏死性皮疹治疗。
4．关节症状治疗：关节痛患儿可使用非甾体类抗炎药止痛治疗。另外，口服泼尼松（1mg／kg.d，2周后减量）可降低HSP关节炎患儿关节疼痛程度及疼痛持续时间。
5．胃肠道症状治疗：糖皮质激素治疗可较快缓解急性HSP的胃肠道症状，缩短腹痛持续时间。激素也应用于其他胃肠道症状，如低蛋白性水肿、胃肠蛋白丢失等。腹痛明显时需要严密监测患儿出血情况（如呕血、黑便或血便），出血严重时需行内镜进一步检查。
6．紫癜性肾炎治疗：参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的相应诊疗指南。
上皮新月压缩（黑色箭头）；有系膜增殖（蓝色箭头）
弥漫性系膜IgA抗体免疫组化染色
7．糖皮质激素的应用：糖皮质激素适用于HSP胃肠道症状、关节炎、血管神经性水肿、肾损害较重及表现为其他器官的急性血管炎患儿。目前认为激素对HSP胃肠道及关节症状有效。早期应用激素能有效缓解腹部及关节症状，明显减轻腹痛，提高24h内的腹痛缓解率，可能减少肠套叠、肠出血的发生风险；对腹部症状严重的患儿早期应用激素是有益的，有可能降低外科手术干预风险。注意HSP腹痛时应用激素治疗同时要注意严密观察肠套叠、肠穿孔、腹膜炎等急腹症症状和体征。多个随机对照试验证明早期应用糖皮质激素不能阻止HSP患者肾病的发生。也没有证据提示糖皮质激素能预防HSP的复发，但能有效改善肾脏症状。有腹痛症状者推荐采用口服泼尼松治疗，l～2mg／kg（最大剂量60mg）1～2周，后1～2周减量。胃肠症状较重者不能口服患儿（持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎等）、关节炎、血管神经性水肿及其他器官的急性血管炎病情较重者推荐静脉使用糖皮质激素：推荐使用短效糖皮质激素氢化可的松琥珀酸钠5～10mg／（kg·次），根据病情可间断4～8h重复使用，也可使用中长效糖皮质激素甲泼尼龙5～10mg／（kg·d）[急性器官血管炎病情病情严重者冲击治疗剂量可达15～30mg／（kg·d），最大剂量小于mg／d，连用3d，必要时1～2周后重复冲击3d]或地塞米松0．3mg／（kg·d），严重症状控制后应改口服糖皮质激素，并逐渐减量，总疗程推荐2～4周，注意疗程不宜过长。
8．其他免疫抑制剂的应用：糖皮质激素治疗HSP反应不佳或依赖者加用或改用吗替麦考酚酯后可改善胃肠道症状（包括腹痛和肠出血）、关节炎症状及皮疹反复发作。也有采用静脉用甲泼尼龙和环磷酰胺冲击治疗HSP合并颅内血管炎、颅内出血及HSP合并肺泡出血的有效治疗病例报道，以及静脉环孢霉素A有效治疗HSP合并肺泡出血病例报道。近年吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤、咪唑立宾、环孢霉素A、他克莫司等免疫抑制剂常用于严重HSPN患者的治疗，但目前尚无较高的证据水平研究证明对HSP肾脏以外症状治疗的有效性，尚需进一步研究证实。
B超定位下的肾穿刺
9．静脉用丙种球蛋白（IVIG）：IVIG能明显改善HSP坏死性皮疹、严重胃肠道症状（包括腹痛、肠出血、肠梗阻）、脑血管炎（包括抽搐、颅内出血）的症状，推荐剂量lg（kg·d），连用2d，或2g（kg·d）用ld，或mg／（kg·d）连用4d。由于缺乏良好的临床RCT
研究证据，对于IVIG应用于治疗HSP适应证和剂量还不确定，仍有待于高质量的临床研究证实。注意有报道部分患儿使用IVIG后出现肾衰竭，故临床不要盲目扩大使用指征，仅在HSP严重症状常规糖皮质激素无效时选用。
10．血浆置换：血浆置换适用于治疗急进性紫癜性肾炎（病理提示新月体肾炎），HSP伴有严重合并症患者。单独血浆置换治疗可以明显提高肾小球滤过率”，改善急进性紫癜性肾炎预后。但对终末期肾衰竭治疗疗效仍有争议，仍需对照研究。血浆置换可缓解HSP神经系统症状，可作为HSP合并严重神经系统并发症的一线治疗：HSP合并肺肾综合征或反复肺出血时建议血浆置换；有报道血浆置换联合免疫抑制剂治疗HSP并多脏器功能衰竭后胃肠道出血停止，因此快速进展或危及生命的HSP推荐使用血浆置换联合免疫抑制剂治疗。由于研究证据等级较低，研究结论尚需要大样本RCT研究证实。目前，对于轻-中度过敏性紫癜及肾炎的一线治疗方法仍为药物治疗为主。
11．白细胞去除法：对于HSP糖皮质激素及IVIG治疗无效时使用，可改善皮疹及胃肠道症状，由于病例少，确切疗效需进一步证实。
五、预后
过敏性紫癜预后主要与消化道症状及肾炎有关，近期预后与消化道症状有关，远期预后与肾炎有关。有研究认为消化道症状也会影响其远期预后，患HSP有腹痛表现和使用过糖皮质激素的患儿功能性胃肠病（FGID）发病率更高。过敏性紫癜患儿20％～60％发生紫癜性肾炎，远期预后与肾脏受累的严重程度有关。总体发生终末期肾病（ESKD）的风险度小于2％。起病时表现为肾炎综合征、肾病综合征、肾炎型肾病患儿，约5％～20％发展为终末期肾病。以孤立性血尿或蛋白尿为早期发病表现患者发生长期肾损伤的比例为1.6％，肾炎或肾病综合征为早期发病表现患者发生长期肾损伤的比例为19.5％，以肾炎及肾病综合征混合型为早期发病表现患者中发生长期肾损伤的比例为45％～50％。幼年时患过HSP的妊娠妇女易发生高血压、蛋白尿及子痫。
六、随访
HSP是自限性疾病，多数在8周内可以痊愈，但是一年内复发率大约有30％～40％。儿童HSP肾脏损害85％发生在病程4周内，91％发生在病程6周内，97％发生在6个月内，因此建议对尿液分析正常患儿至少随访半年，随访半年后尿液检查无异常者少见长期肾损害发生，6个月后尿液检查仍异常者需继续随访3～5年。
紫癜与皮疹活检
资料来源：中华医学会儿科学分会免疫学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童过敏性紫癜循证诊治建议[J].中华儿科杂志，,51（7）：-
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