近年来医学基础学科和边缘学科的基础理论和技术飞跃发展，相互交叉渗透，日益深入。各种辅助检查（包括特殊检查和实验室检查）的内容不断丰富。各种辅助检查在临床诊治疾病的过程中发挥越来越重要的作用，成为临床诊断中不可缺少的部分。多年来实验室诊断的手段已从手工操作发展到快速、高度自动化分析，从化学定性试验发展到高精度的定量试验，从应用常量标本一次性检查一个项目发展到应用微量或超微量标本一次检查多个项目，从静脉采血发展到部分项目可以经皮检查的无创检查，从单项目的分析发展到多项生物信息网的综合分析。近几年实验诊断学发展呈现5个方面的变化，即：自动化、标准化、分子化、个体化和床旁化，因此临床医生必须充分了解各种检测方法的原理，掌握各种检验项目的适应证，重点掌握各种检查项目的正常值和临床意义，以便运用这些检查结果，结合临床资料进行分析诊断[1]。
临床医生在诊断疾病时，首先要通过必要的详尽的病史询问，全面准确的体检之后，建立一个初步拟诊（即印象），然后再根据临床需要和患者的具体情况（包括经济承受能力、当时当地的医疗条件）开出一系列辅助检查项目，目前认为各种辅助检查至少在以下几个方面可以对临床医生具有帮助。
1提供诊断依据各种疾病诊断时依据的临床思维模式[2]大致可以分为以下三种：
（1）充足征+必要征+否定征→确定诊断
（2）可能征+必要征+否定征→可能诊断
（3）必要征+否定征→除外诊断
必要征（恒见征）：此种病征%（或接近%）出现于某种疾病，因此要诊断该病此征是必要的，但未必是充分的，因为此征很有可能见于其他疾病。比如绝大部分急性肺血栓栓塞患者的D-Dimer水平均会明显升高，即此项检查结果阳性，对于肺栓塞的诊断敏感性很高，属于必要条件，但却不是充分条件，因为许多其他出血性疾患都可以出现D-Dimer水平升高。
充足征（仅见征）：此种病征仅见于该病，不会见于别的疾病，但并不一定是诊断某种疾病的必要征。充足征的含义是，出现该征时有%的把握诊断该病，但并不能说此征会%地出现于该病。前一句话说的是别的疾病不会出现此种征象，而后一句话并非所有患者都会出现此征。比如从痰中检查到结核杆菌就属于这种情况。
可能征（或见征）：此征常见于或者可见于或者偶见于某病（发生率为1%~90%）。这是临床上经常遇见的情况，也是临床诊断复杂性和概然性的重要原因。事实上，临床医生常常不得不从很多可能征中做出临床诊断，需要注意如果把可能征误认为是充足征则会导致误诊。杵状指常常出现于支气管扩张，因而人们常将杵状指作为诊断支气管扩张的依据，但是应当看到杵状指对于支气管扩张的诊断只属于可能征，并不是必要征，因为许多支气管扩张患者，尤其是轻度支气管扩张患者并不会出现杵状指。
2为临床医生鉴别诊断（除外诊断）提供证据这通常属于否定征，某一种病征绝对不会出现于该病，如果出现该征则可否定这种疾病的可能性。否定征常常用于除外诊断。但应注意如果把可能征误认为否定征，则会造成诊断错误。严格地说，否定征是%地不会出现于该病的病征，比如，支气管哮喘患者痰细胞学检查中绝对不会出现癌细胞。
3为临床医生全面准确评估病情提供证据全面、准确地评估患者的病情是实施科学治疗的基础。全面评估病情，除了询问病史，进行体检外，常常还需要进行一系列客观检查，比如评估肺炎患者病情轻重则需要进行PSI评分、CURB-65评分和SCAP评分，这其中需要进行一些客观的辅助检查，如：X线胸片、动脉血气分析、血常规和血液生化等[3]。
4为临床医生判断患者是否还有其他合并症提供证据临床上患者仅患有一种疾病的情况比较少见，更多情况下，尤其是老年人、慢性疾病患者常常合并多种其他疾病，而这些合并症对于我们准确评估病情，合理选择药物，避免多种药物之间的相互作用都是十分必要的。比如众所周知慢阻肺患者可以同时合并高血压、缺血性心脏病、严重心律失常、心力衰竭、2型糖尿病和胰岛素抵抗、肺癌、肺部感染、骨质疏松和抑郁症等。为此就需要临床医生根据临床的实际情况进行相应的辅助检查，确定或除外上述合并症，而不能只负责诊治慢阻肺本身。
5为临床医生选择合理的治疗措施提供指导每一种治疗措施，包括药物不仅具有其明确的适应证（使用指征），同时还有为数不等的禁忌证（相对或绝对禁忌证），因此临床医生在决定对某个患者使用某种治疗措施前，除了明确其是否具备足够的适应指征，同时还必须除外相应的禁忌证。比如临床上应用大剂量糖皮质激素治疗风湿免疫疾患时则必须除外患者是否同时患有糖尿病、活动性肺结核、高血压、骨质疏松、活动性消化性溃疡等。这就不仅需要询问病史，详尽的体格检查，同时还应根据临床具体情况进行各种辅助检查，如尿常规、空腹血糖、痰液检查、胸部X线检查等等。
6为临床医生判断各种治疗措施的疗效提供评估依据临床疗效的评估不能仅凭患者的主观感觉或一般体检结果。评估临床疗效时很重要的指标是需要通过各种辅助检查获取重要的客观检查证据。目前临床上制定的许多疾病疗效评估标准（治愈、好转、无效等），常常包含一系列客观监测指标，比如肺结核治疗的评估标准就包括了痰菌阴转一项，这就需要多次进行痰菌检查。
7为临床医生预判各种治疗措施的不良反应提供证据各种治疗措施包括药物都犹如一把双刃剑，有其利则必有其害。我们的任务是充分利用各种治疗措施有利的一面，而将其不利的一面控制到最小范围内，比如应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等药物治疗结核时，必须考虑到可能会发生肝损害，因此在抗结核治疗过程中必须密切监测肝功能变化，定期复查肝功能指标的演变。又比如，应用氨基糖甙类抗菌药物治疗肺部感染时，需要密切 上面我们罗列了诸多的检查目的和可能的项目，如何正确选择实验室检查项目是一个十分重要而且十分复杂的问题，临床医生选择项目时一定要在认真和详细的询问病史、体格检查之后得到初步诊断的基础之上，从疾病诊断的实际需要出发，做到有的放矢，尽量杜绝浪费。选择辅助检查项目时需要遵循以下几个原则[4]：
（1）针对性：目前检查项目繁多，每种检查项目各有其不同的临床意义，在疾病的诊断和监测中作用不完全相同，既可以是疾病的诊断金标准、早期预警信号，也可以是评估手术或药物疗效的依据，因此选择针对患者不同疾病阶段的最佳检查项目是临床诊疗的关键。
（2）有效性：各种检查项目对于疾病的评价都具有有效性和局限性，通常我们选用敏感性和特异性来评价某种检查项目对疾病的诊疗价值。由于事实上并不存在敏感性和特异性都是%的检查项目，因此在选择检查项目时应当考虑到假阴性和假阳性问题。通常在疾病筛查时应当考虑特异性较高的检查项目，以防止假阴性。而在临床诊断时，为了除外某些疾病，可以选择敏感性较高的检查项目。
（3）经济性：为使国家有限的医疗资源合理应用，同时减轻患者的经济负担，我们在选择检查项目时避免过度检查，尤其是不应采取撒大网似的盲目检查。
（4）及时性：在某些急症情况下，特定检查项目的选择可为疾病的诊断和治疗提供重要信息，尤其是在急性心肌梗死、感染中毒性休克和感染性疾病的诊断方面，更应注意检查的时效性。
为了进一步说明这个问题，下面将以一个临床实例进一步阐述上述问题。患者刘某某，女，67岁，出院诊断为：1型呼吸衰竭、ANCA相关性小血管炎、ANCA相关性小血管炎肾损害、继发性间质性肺病、急性肾损伤、下肢静脉血栓形成、溶血性贫血、低蛋白血症、2型糖尿病、肝功能损害、低钾血症，其他诊断包括：胃-食管反流、重度骨质疏松、过敏性鼻炎、荨麻疹、高血压病、中度脂肪肝。住院20天。住院期间主要用药如下：甲强龙冲击后改为减量维持、注射丙球、环磷酰胺、低分子肝素抗凝、血浆置换5次、吸入布地奈德、异丙托溴铵、沙丁胺醇、口服孟鲁斯特、桉柠蒎肠溶软胶囊、坎地沙坦酯、速碧林、法莫替丁、骨化三醇、葡萄糖酸钙、人体免疫球蛋白、枸橼酸钾、拜糖平、拜瑞妥。该患者住院期间进行了下面一系列特殊检查和实验室检查：
鼻窦CT、胸部正侧位胸片、胸部CT、胸部超声、肺功能全套、动脉血气分析（2次）、纤维支气管镜检查，支气管肺泡灌洗，BALF细菌培养、BALF真菌培养、BALF结核分枝杆菌基因检测、BALF分枝杆菌耐多药基因表达、BALF细胞计数及分类。
心电图和超声心动图，血清BNP和心肌损伤标志物。
腹部超声检测，下肢静脉超声检查，肌电图检查。
全血细胞分析共15次、CRP4次、ESR3次、PCT、免疫8项、感染3项（呼吸）、血清衣原体抗体测定、血清嗜肺军团菌血清学分型、血清肺炎支原体抗体测定、血清呼吸道合胞病毒抗体检测、血清病毒筛查3项。
血型诊断、贫血检测、贫血组合。
尿10项（16次）、24小时尿蛋白定量、尿相位差检测红细胞形态、抗肾小球基底膜抗体3次、粪便常规及潜血1次。
生化：急诊8项（18次）、生化4项（2次）、生化21项（1次）、DIC全项（3次）、D-Dimer1次、血清IgE亚类、血清IgE测定、辅助T淋巴细胞检测、血清肿瘤常规检测、抗dsDNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体过筛试验（ANCA2次）、心磷脂抗体检测、抗人体球蛋白结合实验（Coomb实验）、血清梅毒特异性抗体检测、冷球蛋白检测、自身抗体谱检测、B2糖蛋白测定、狼疮5项、狼疮抗凝因子实验。
为了系统地评价该患者住院期间进行的各种辅助检查的合理性，我们尝试将上述各种辅助检查按照前面提出的8个目的逐一进行分类，看看是否存在过度检查或检查不足问题。
（1）提供诊断依据：鼻窦CT、胸部正侧位胸片、胸部CT、纤维支气管镜检查，支气管肺泡灌洗、BALF细胞计数及分类、肌电图检查、全血细胞分析、急诊8项、抗中性粒细胞胞浆抗体过筛试验、自身抗体谱检测。
（2）为临床医生鉴别诊断（除外诊断）提供证据：BALF细菌培养、BALF真菌培养、BALF结核分枝杆菌基因检测、BALF分枝杆菌耐多药基因表达、心电图和超声心动图，血清BNP和心肌损伤标志物、腹部超声检测、CRP、PCT、感染3项、血清衣原体抗体测定、血清嗜肺军团菌血清学分型、血清肺炎支原体抗体测定、血清呼吸道合胞病毒抗体检测、血清IgE亚类、血清IgE测定、辅助T淋巴细胞检测、血清肿瘤常规检测、抗dsDNA抗体、心磷脂抗体检测、抗人体球蛋白结合实验（Coomb实验）、冷球蛋白检测、B2糖蛋白测定、狼疮5项、狼疮抗凝因子实验。
（3）为临床医生全面准确评估病情提供证据：肺功能全套、动脉血气分析（2次）、ESR、免疫8项、贫血检测、贫血组合、尿10项、24小时尿蛋白定量、尿相位差检测红细胞形态、抗肾小球基底膜抗体、急诊8项、生化21项。
（4）为临床医生判断患者是否还有其他合并症提供证据：胸部超声、下肢静脉超声检查、DIC全项、D-Dimer。
（5）为临床医生选择合理的治疗措施提供指导：血型诊断、急诊8项。
（6）为临床医生判断各种治疗措施的疗效提供评估依据：急诊8项、尿10项、尿相位差检测红细胞形态、肾小球基底膜抗体、动脉血气分析。
（7）为临床医生预测判断各种治疗措施的不良反应提供证据：血清病毒筛查3项、粪便常规及潜血、生化4项、血清梅毒特异性抗体检测。
（8）为临床医生预测判断患者预后提供证据：该患者此次住院过程中尚缺乏这方面的研究，应视为一个缺憾。
参考文献[1]万学红，卢雪峰.诊断学[M].8版.北京:人民卫生出版社，:-.
[2]穆魁津，何权瀛.呼吸内科疾病鉴别诊断[M].北京:北京医科大学中国医科大学联合出版社，:1-15.
[3]张永祥.实用临床呼吸指标评估方法[M].北京:人民军医出版社，:-.
[4]何权瀛.合理选择实验室特殊检查项目[J].中华医学杂志，,80（12）：-.
原文标题：临床医生如何选择辅助检查项目,发表于《医学与哲学》年第39卷第9B期（总第期）,第1-3页。
原文标题：临床医生如何选择辅助检查项目,发表于《医学与哲学》年第39卷第9B期（总第期）,第1-3页。
何权瀛赞赏