作者
彭勇刚
MD,Ph.D,FASE,FASAProfessorandChief
佛弗罗里达大学医学院麻醉科
对于晚期肺部疾患，肺移植手术仍然被认为是目前治疗的金标准。
根据美国移植杂志发表的科学注册受体患者肺移植情况的年度报表，肺移植在实体器官移植手术当中发展最快，在近年来为持续增长趋势。从到上涨56.4%，而从到年又上涨13.2%。
在年发表的最近年的数据，尽管美国一年肺移植增长到例，但是增长速度仍然不能满足等待移植患者的数量1-3。
目前面临的主要挑战是由于多种原因所致可应用的移植供体的比例仅在22%左右，这个严峻的现实使得很多晚期肺部疾病患者接受新肺移植的希望渺茫4，5。
当前美国等待肺移植患者的平均死亡率大概在10%左右。外部环境和多种状况使得脆弱的肺脏供体极易受到损伤。包括呼吸机所致损伤，肺塌陷或不张，由于心肺复苏抢救液体过多所引起的肺水肿或脑死亡所导致的肺损伤。
膜肺的现状和发展供体的缺乏促进了扩大肺源举措的新策略：包括单侧肺移植、相关活体的肺叶移植和将没有达到标准的肺脏供体实施体外再灌注改良EVLP（ex-vivolungperfusion），这些措施达到了一定的效果6。
另外在获得供体和移植手术前放置膜肺也明显提高了晚期等待肺移植患者的成活率。任何患者如果没有明显的禁忌症（表1），而且在耗竭所有机械通气措施之后仍然有顽固性的低氧血症、高碳酸血症、肺动脉血管阻力增高和威胁到右心衰竭的患者，都应该早期放置膜肺7。
静脉和静脉膜肺可以改善氧合和通气。静脉动脉膜肺是实施于肺血管阻力增高和心功能差的患者（图1）。作为肺移植桥接策略之一，肺膜应用的增加已经证实可以减少肺部疾病晚期患者死亡率和在重症监护病房的严重并发症8。
经皮植入的膜肺装置还可促进患者下地活动的几率和具有改善生活质量的优越性。但是，出血是膜肺非常棘手的并发症。每4小时必须常规监测凝血参数和及时调整抗凝治疗。肝素静脉滴注保持活性凝栓时间在-秒范围十分重要7，9。
表1放置膜肺的适应症和禁忌症
膜肺的适应症
膜肺的禁忌症
顽固性低氧血症
不符合肺移植手术
顽固性高碳酸血症
多脏器非逆转性损伤
右心衰竭
菌血症和败血症
严重的肺动脉高压
不能实施系统抗凝疗法
常规机械通气模式管理无效
不能控制的全身肿瘤转移
肺移植候选人
急性脑血管出血或梗塞
图1膜肺的简化图示
肺移植和膜肺传统理念，只有囊性纤维化（Cysticfibrosis）和支气管扩张（bronchiectasis）的患者，由于顾及对侧污染才考虑双侧肺移植。
但是，近来的研究表明，其他选择性的患者也明显受益对于双肺移植有明显的受益。这些研究结果提示，感染也许不是必须双肺移植唯一需要满足的条件，其他影响因素包括肺动脉高压或许也是双肺移植受益的病因10。
肺移植最常见的并发症是早期原发性受体器官功能失调，通常考虑与受体器官长期缺血再灌注损伤有关。
尽管很多研究证实延误（8小时以上）的受体器官缺血时间并未影响移植的长期预后，但是平衡手术所花费时间和器官缺血时间仍然是保障移植成功的必要条件10。
长期以来，实施心肺转流被认为是复杂肺移植手术的标准术式。但是这种优势的理念近年来被心肺转流所带来的炎性反应导致凝血机制障碍，炎性介质释放和补体激活所产生的多脏器损伤的残酷现实所质疑挑战。而且有研究证实，采用心肺转流术式是原发性受体器官功能障碍的独立危险因素11。
多伦多大学医学院Machuca等学者对七年中例实施肺移植手术患者进行了回顾性分析，发现相对心肺转流术式，采用膜肺支持肺移植手术术中和术后的效果都明显改善（图2）。
而且接受膜肺移植的患者术中血制品应用减少，并且术后90天的死亡率也明显下降11。膜肺的应用不仅减轻了由于顽固性低氧血症、高碳酸血症和酸中毒所引起肺动脉血管阻力增加导致的右心后负荷增加，也允许被移植受体器官早期耐受吸入性低浓度氧气、低潮气量通气和低气道压，从而减轻受体器官缺血再灌注损伤9（图3，4）。
图2应用膜肺支持肺移植手术的趋势
图3膜肺在降低肺血管阻力和右心衰竭中的优势
图4膜肺应用在减少受体器官缺血再灌注损伤中的优势
膜肺支持肺移植手术和液体管理为了降低肺移植手术后原发性受体器官功能障碍和肺水肿，传统观念都是考虑在肺移植过程中限制液体的输注9。
自从膜肺支持肺移植术式以来，认识逐渐认识发生改变，这种术式需要相对开放性的液体治疗。足够的补液不仅能保障膜肺机器的正常运作，同时也能改善重要脏器的灌注。
平衡晶体和胶体溶液的管理，也可避免过度的液体渗漏到肺泡间隙造成原发性受体器官功能障碍。术中心动超声可以为容量管理、血管活性药的应用和膜肺置管起到指导意义，也为移植后评估血管的缝合状况提供重要的依据。
文献提示，肺移植手术不提倡常规应用利尿剂，但是应用小剂量甘露醇（12.5至25克）可以起到一箭双雕的疗效，它不仅有渗透利尿的效应，而且是过氧自由基的清除剂12。
肺移植的规范化管理肺移植的规范化管理主要包括术前准备，术中有效的麻醉监护和治疗以及术后康复管理多个方面（表2）。
表2规范化肺移植麻醉管理的意义
操作
目标
规范流程
避免差异
细致评估
相关疾病
协调时间
缩短缺血
耐心诱导
平衡麻醉
无菌抗炎
避免感染
团队合作
追求质量
下面是一个膜肺支持肺移植手术容量管理较为典型的病例。分享说明容量治疗观念的改变和患者理想的预后。
29岁女性身高厘米，体重43公斤。既往病史主要是囊性纤维化(cysticfibrosis），合并有高血压和囊性纤维化疾患,并发影响到肝功能损伤，胰腺炎和糖尿病。年12月曾实施双肺移植。近期胸闷气短，肺活检提示闭塞性肺血管炎。LVEF60%择期二次双肺移植手术。
诱导平稳后放置35号左侧双腔管。植入有创动脉、中心静脉和漂浮肺动脉导管。术中TEE监测。膜肺支持双肺移植。术后患者平稳送入重症监护病房。
患者入住监护病房的药物包括静脉点滴去甲肾上腺素0.03微克/公斤/分钟，血管加压素0.04单位/分钟。一氧化氮40ppm，异丙酚50微克/公斤/分钟。
患者血压/76mmHg,中心静脉压18mmHg,氧饱和度97%，体温37.9度。
机械通气参数:潮气量毫升，呼吸频率14次/分钟。压力支持10cmH2O，PEEP5cmH2O。
患者术中一共接受晶体液（plasmalyte）毫升，5个单位红细胞（约毫升），5%白蛋白1毫升，25%白蛋白毫升，回收自体血毫升，两个单位的血小板和两个单位冷沉积血制品（约毫升），共接受液体约毫升，估算失血2毫升，术中尿量2毫升。移植术后转运前胸片（图5）没有明显肺水肿表现。术后三天气管拔管，患者10天后转送普通病房。
图5患者移植术后转运到重症监护病房前胸片提示没有肺水肿
American JournalofTransplantation ,18:1-9
Machuca TN,CypelM.Exvivolungperfusion.JThoracicDis ;6:-.
Chambers DC,YusenMR,CherikhWS,etal.TheregistryoftheInternational SocietyforHeartandLungTransplantation:Thirty-FourthAdultLung andHeart-LungTransplantationReport–.Focustheme: allograftischemictime.JHeartLungTransplant:26;-.
Cypel M,YeungJC,MachucaTN,etal.Experiencewithfirst50exvivo lungperfusionsinclinicaltransplantation.JThoracCardiovasSurg ::1-7.
Sanchez PG,BittleGJ,BurdorfL,etal.Stateofart:Clinicalexvivolung perfusion:rationale,currentstatus,andfuturedirections.JHeart LungTransplant:31:-.
Whitson BA,BlackSM.Organassessmentandrepaircenters:thefutureof transplantationisnear.WorldJTransplant;4:40-42.
Loor G,SimpsonLandParulekarABridgingtolungtransplantationwith extracorporealcirculatorysupport:Whenorwhennot?JThoracDis ;9:-
Raemdonck DV,DobbelsFandHemansGExtracorporealmembraneoxygenationasa bridgetolungtransplantationisaboutmorethanjustsurvivingJ ThoracicCardiovascSurg.;:-50
Garijo JM,CypelM,McRaeK,MachucaT,CunninghamVandSlingerPThe evolvingroleofextracorporealmembraneoxygenationinlung transplantation:implicationsforanestheticmanagementJ CardiothoracVascAnesth;33:-6
Khush KK,CherikhWSChambersDC,GoldfarbS,etalTheinternational thoracicorgantransplantregistryoftheinternationalsocietyfor heartandlungtransplantationJheartLungTransplant; 37:-6
Machuca TN,CollaudS,MercierO,CheungMetalOut上海治白癜风最好的医院白癜风治疗方法哪种好