文章来源：中华结核和呼吸杂志,,41(1):70-72
作者：张宏英钟艳芬陈力舟毛雅云刘加夫翁恒林清
编者按
本文报道了1例显微镜下多血管炎(MPA)。患者因咳嗽、咯血3个月就诊，胸部CT显示支气管扩张及双肺弥漫磨玻璃影。尿潜血及尿蛋白阳性，血核周型抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性，抗髓过氧化物酶(MPO)抗体RU/ml。肾穿刺病理符合ANCA相关性血管炎肾损伤。以上临床及实验室检查均显示典型MPA特征。MPA在临床上并不罕见，其临床表现及诊断也为业内所熟知，这样一个看似典型的病例，追问病史，竟有长达10年的咯血史，一直被误诊为支气管扩张症，警醒我们对咯血、肺出血，特别是症状轻微患者，要警惕MPA的可能，进行必要的实验室及相关检查。
MPA的病理特征性诊断病变为血管炎，常累及毛细血管及微小动静脉，表现为血管壁纤维素样坏死及中性粒细胞浸润，其血管炎病变隐匿，特别是小活检标本有时不一定能看到。本例患者先后做了2次经支气管镜透壁肺活检，均显示肺出血，未见典型血管炎病变。对于临床典型的MPA病例，不必一定要求病理诊断。相对血管炎病变，MPA肺累及更常见的病理改变为弥漫性肺出血，新鲜出血或陈旧性含铁血黄素细胞沉积。需要特别提示的是，MPA肺累及可以表现为间质性肺炎、肺纤维化，常常为普通型间质性肺炎(UIP)型。文献报道，在MPA继发UIP型间质纤维化中，多数患者病理切片找不到血管炎病变。
正文患者女，50岁，因"咳嗽伴血痰3个月，活动后气促2个月"于年6月2日入院。入院前3个月无明显诱因出现咳嗽，痰少，偶有少许血丝痰，无发热、畏冷、胸痛。2个月前始出现活动后气促，爬岥时明显，休息后好转，夜间可平卧。患者1年前出现视力模糊，治疗后好转。3个月前出现眼部肿胀及充血，在外院治疗后好转。入院体检：贫血貌，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。胸部CT(年6月1日)示双肺支气管扩张伴感染，双肺弥漫磨玻璃影，考虑肺泡积血(图1，图2)。入院后查血常规示血红蛋白为72g/L，血小板为×/L；常规C反应蛋白为.9mg/L，动脉血气分析(吸空气)pH值为7.，PaO2为60.0mmHg(1mmHg＝0.kPa)，PaCO2为38.7mmHg，HCO3为24.2mmol/L，SaO2为91.0%，乳酸为2.0mmol/L，凝血全套纤维蛋白原(FIB)为4.48g/L，尿常规示潜血＋＋、蛋白微量，呼吸道病原体抗体普阴性，血癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原(CA)、CA均未见异常，CA为82.42kU/L，ESR为83mm/1h，痰多次找抗酸杆菌阴性，内毒素、G试验未见明显异常，生化常规总蛋白为58.5g/L，白蛋白为32.8g/L，钾为3.4mmol/L，痰液基涂片未见瘤细胞，自身免疫抗体全套、抗GBM抗体均为阴性，类风湿因子为.3IU/ml，P－ANCA阳性，抗MPORU/ml。入院诊断：血管炎？肺泡出血？支气管扩张症。年6月6日行支气管镜检查，镜下于左主支气管及左下叶基底段见多量黄脓性分泌物，给予生理盐水冲洗吸引后可见回收液呈淡红色含多量暗红色血块，于右下叶基底段及右中叶行肺泡灌洗，回收液呈较均匀的暗红色。灌洗液细胞学分类示外观：血性微混无凝块，红细胞形态，大致正常，红细胞数为41.8×/L，灌洗液半乳甘露聚糖(GM)试验阴性，结核DNA、结核菌培养、结核杆菌基因芯片检测结核分枝杆菌耐药位点及菌种鉴定均为阴性。右下叶外后基底段经支气管壁肺活检(年6月13日)示送检肺组织间质纤维组织增生伴较多量淋巴细胞、浆细胞、少量中性粒细胞等炎症细胞浸润，未见明确血管炎，2型肺泡上皮细胞增生，肺泡腔内少量红细胞外渗，较多量含铁血黄素细胞聚集(图3)，病理提示存在肺出血(图2)。综合以上资料考虑显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis，MPA)，于年6月13日开始给予甲泼尼龙40mg2次/d静脉滴注抗炎，环磷酰胺mg静脉滴注，患者咳嗽、咯血痰、气促明显改善。年6月16日复查胸部CT(图4，图5)示双肺肺泡积血明显吸收，医院行肾穿刺活检。其后随访，年6月24日肾穿刺病理示符合ANCA相关性血管炎肾损伤伴部分肾小球硬化。此后患者分别于年7月26日、9月6日、10月10日及11月16日返回我院静脉滴注环磷酰胺mg，口服泼尼松逐渐减量，期间患者无咳嗽、气促。复查血常规(年11月15日)示血红蛋白为g/L，血小板为×/L，尿常规示潜血(＋)。年1月7日患者因咳嗽加剧、痰量增多再次入院，痰色淡黄，有时含少许血丝，无发热、气促，此时患者泼尼松日剂量为15mg。年1月10日复查胸部CT(图6，图7)示双肺支气管扩张并感染，左肺上叶部分病灶较前增多，余病灶较前明显吸收，双肺弥漫磨玻璃影，较前明显吸收。患者多次CT检查均提示双肺支气管扩张，但CT所见扩张部位磨玻璃影明显增多伴实变影，尤其是左舌叶，临床相关检查无肺部感染证据，不足以解释肺部增多的实变磨玻璃影。年1月11日支气管镜检查示左上叶支气管黏膜充血水肿，间嵴增宽，左下叶基底段口可见少许白色分泌物，左上叶舌段行经支气管壁肺活检，钳夹易出血，病理(年1月12日，图8)示送检肺组织间质水肿、纤维组织增生，局灶间质血管管壁增厚、闭塞，肺泡腔内较多红细胞及多量含铁血黄素细胞聚集，不排除MPA可能。标本送至广州医院病理科会诊示送检肺组织肺泡腔内可见大量含铁血黄素细胞，肺泡间隔扩张充血，也可见含铁血黄素细胞，纤维组织增生，少量中性粒细胞浸润，组织改变为肺泡弥漫出血，不除外肺血管炎。考虑患者血管炎病情复发，给予环磷酰胺mg静脉滴注，甲沷尼龙40mg1次/d静脉滴注10d，出院后继续口服甲泼尼龙32mg1次/d，患者咳嗽、咳痰、咯血好转，复查胸部CT(年2月27日，图9、图10)示左舌叶及左下叶支气管扩张处的磨玻璃影及实变影明显减少，尤其是支气管扩张病变周围扩张影亦变小。图1，2 年6月1日胸部CT示双肺多处支气管扩张并肺泡积血
图3 年6月8日右下叶外后基底段经支气管壁肺活检示肺出血HE高倍放大
图4，5 年6月16日复查胸部CT示肺泡积血明显吸收
图6，7 年1月10日胸部CT示双肺病变较前加重
图8 年1月12日左上叶舌段支气管镜肺活检示肺泡腔内含铁血黄素沉积HE高倍放大
图9，10 年2月27日胸部CT示(激素加量后)肺部磨玻璃影明显吸收，支气管扩张变小
图11 7年9月11日胸部CT可见双肺多发支气管扩张伴多肺叶的磨玻璃影
图12 年1月18日胸部CT示肺部磨玻璃影减少(与7年比较)
讨论该患者因咳嗽、咯血、气促入院，发病前曾有视物模糊、眼部肿胀，入院后的实验室检查示贫血、尿潜血及蛋白阳性，血P－ANCA、MPO阳性，第一次行支气管镜检查灌洗液为血性，经支气管镜下肺活检病理证实为肺出血，随后肾穿刺病理证实为ANCA相关性血管炎肾损伤伴部分肾小球硬化，诊断显微镜下多血管炎明确，经环磷酰胺、糖皮质激素治疗后患者贫血纠正，尿潜血减少，尿蛋白消失，病情好转。
患者诊治期间，追问病史，患者近10年有多次咯血史，多为少许血丝痰且无伴随其他症状，故未在意。曾经于7—年因咯血就诊过我院，胸部CT均提示陈旧性肺结核和支气管扩张，临床诊断支气管扩张症并咯血。我们即查找了患者既往在我院的胸部CT记录(图11，图12)，发现当时已存在肺泡出血和支气管扩张改变。由此可见患者的病史已长达10年，由于此前咯血量少，无气喘、发热及其他系统受损表现故未能及时发现。结合患者第二次支气管镜活检，活检部位为左舌叶支气管扩张处，病理提示肺出血，同时年以来的胸部CT同7、年相比，支气管扩张部位均相同，并且随着病情的加重，扩张的部位伴随的磨玻璃影和实变影增多，经环磷酰胺和糖皮质激素治疗后支气管扩张处的磨玻璃影和实变影均有明显吸收，证实患者的支气管扩张是血管炎所致。
MPA是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉，发病年龄以40～50岁常见[1]。MPA的病因不明，可能与基因及环境因素有关，有文献报道硅肺可引起MPA[2]。MPA容易累及肾脏及肺，肺部表现主要为弥漫肺泡出血，部分可引起肺间质纤维化，临床表现为咳嗽、咯血、活动后气促，辅助检查表现为贫血、血尿、蛋白尿及呼吸衰竭[1]。本例患者临床资料尚属典型，但因影像学上的肺泡积血并非MPA特异表现，且患者早期发病时缺乏其他相关症状，故曾一度被误诊为支气管扩张并咯血。该患者病史长达10年，表现为长期无症状的咯血，由此可见部分MPA患者病情比较隐匿，类似的慢性无症状肺泡出血的MPA病例也曾有报道[3,4,5]。从本例患者的诊治经验来看，对于此类无症状性肺泡出血患者早期气管镜检查对诊断非常重要，肺泡灌洗液呈血性即可明确为肺泡出血。由于患者处于贫血和呼吸衰竭状态，此时进行经支气管镜肺活检风险较大，需要与家属充分沟通，并做好防范相关并发症的准备。文献报道MPA活动期肺部CT征象以实变、磨玻璃影改变常见[6]，表现为支气管扩张改变的影像则不多见。结合本例患者的特点，在支气管扩张影像基础上如果有双肺多叶段分布的磨玻璃影但咯血量不大者要注意血管炎可能，尤其是磨玻璃影呈游走性改变，有必要进一步行血尿常规检测，甚至需要进行支气管镜检查排除血管炎可能。在治疗上，该患者累计环磷酰胺用量达4g且泼尼松减至15mg/d时，再次出现肺泡出血，病情反复，由此可见患者在激素减量过程中需要密切随访。Cartin－Ceba等[7]报道47%患者因为肺泡出血影响氧合功能需要行机械通气甚至需入住重症监护病房，我国的研究数据显示，年龄65岁的患者肺泡出血的发生率明显高于年龄≥65岁的患者，并且是造成MPA患者死亡的危险因素之一[8]。综上所述，对于可疑肺泡出血患者需注意进行鉴别诊断，排除有无血管炎可能，早发现早治疗。
参考文献（略）
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