临床病例
这是年HunterRW和WelshN等在BMJ中介绍的一则案例[1]。故事的主人翁是一位因疲劳、头痛、恶心和盗汗1个月的的44岁女性。全科医生为患者进行体格检查时并未发现特殊体征。
后续尿液分析结果提示血尿和蛋白尿，血液检查示血肌酐μmol/L，eGFR13mL/min/1.73m2，C-反应蛋白50mg/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，白蛋白33g/L。
上述实验室检查提示患者有急性肾损伤、贫血和炎性指标升高，这些临床表现提示患者可能患有系统性疾病。患者被紧急转诊至上级医疗机构。医生为患者安排了肾穿刺活检，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检测阳性，其最终诊断为ANCA相关血管炎。
患者的肾功能逐渐恶化，医生给予糖皮质激素、环磷酰胺、血浆置换和利妥昔单抗治疗。后续患者的病情缓解，无需透析。其肾功能明显改善，血肌酐、eGFR分别稳定在μmol/L、25mL/min/1.73m2，生活质量良好。
ANCA相关血管炎的分类与原因ANCA相关血管炎是一种ANCA阳性的多系统自身免疫性小血管炎，男女性发病率无明显差别。这种血管炎可发生于任何年龄，但其发病率随着年龄的增长而逐渐上升。该病可能与可卡因、肼苯哒嗪和丙硫氧嘧啶等药物有关[1]。
ANCA相关血管炎包括显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎（既往称为「韦格纳肉芽肿」）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA,既往称为Churg-Strauss综合征）。
ANCA相关血管炎的病理特点是肉芽肿形成和小动脉、小动静脉和毛细血管炎症。炎症反应可能导致血管破裂（肺泡出血或紫癜）或闭塞（节段性肾小球梗死）[2]。
ANCA相关血管炎的临床表现
上述病理机制决定了ANCA相关血管炎的临床症状和体征与全身炎症反应、终末器官微血管损伤或肉芽肿占位效应有关。ANCA相关血管炎的各系统临床表现总结如下[1]。
ANCA相关血管炎的诊断与鉴别诊断
ANCA相关血管炎可根据血清学和组织学证据进行临床诊断。当患者出现以上任一临床表现时，应考虑ANCA相关血管炎的可能。具备上述多种临床表现时则强烈提示该种血管炎的诊断。
值得注意的是，ANCA相关血管炎的症状非常多变，没有任何一种症状更具有诊断或鉴别诊断意义。
在临床上获得ANCA相关血管炎的诊断并非易事。一方面是因为肺泡出血很难识别，尽管肺泡出血可伴有咯血，但高达50%的患者并无咯血，一些气道广泛出血的患者仅有呼吸短促或咳嗽，胸片接近正常。
另一方面，ANCA相关血管炎可能表现为局部器官病变而无全身症状。例如，大多数仅有肾小球肾炎的患者在肾功能恶化进入尿毒症期之前均无任何症状。
前述两方面的难点给临床医生的提示是，对于呼吸困难或咳嗽、疑似血管炎的患者应进行血常规检查，如果发现近期血红蛋白减少或血红蛋白维持低水平，则应考虑肺泡出血的可能。
而对于有蛋白尿和血尿伴eGFR降低的患者，即使患者无任何全身症状、血常规检查和C反应蛋白结果正常，也应考虑ANCA相关血管炎的可能。
ANCA相关血管炎的鉴别诊断包括恶性肿瘤、慢性感染（尤其是感染性心内膜炎）和其他自身免疫性疾病。
毋庸置疑，辅助检查对ANCA相关血管炎的诊断和鉴别诊断具有重要意义。如果患者仅有血尿或蛋白尿，发生ANCA相关血管炎的可能性约为2%，但如果患者伴有鼻窦病变和肺病，则该可能性增至85%[3-4]。
ANCA检测可提高验前概率,但应注意的是，高达10%的小血管炎患者的ANCA检测呈阴性。另一方面，普通人群、感染、恶性肿瘤、自身免疫性消化系统疾病和其他肾脏疾病的患者也可能出现假阳性结果。
ANCA相关血管炎的治疗
ANCA相关血管炎的治疗可能涉及风湿免疫病、肾脏病、呼吸系统疾病各个专业学科。
治疗药物主要包括糖皮质激素、环磷酰胺、利妥昔单抗、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和霉酚酸酯等免疫抑制剂。辅助治疗旨在降低感染（特别是卡氏肺孢子虫病）、骨质疏松、糖尿病和心血管疾病等并发症或药物不良反应的风险。
综上所述，对于ANCA相关血管炎的患者，如果诊断延误或漏诊时，患者的预后有着明显的差异。未经治疗者仅有10%的患者生存期超过2年，该预后甚至低于大多数癌症。然而，早期诊断的ANCA相关血管炎患者通常对免疫抑制治疗反应良好，2年生存率高达90～97%[7-8]。
这种生存率的巨大差异提示，临床医生需要提高对ANCA相关血管炎的认识和重视，以尽可能及时通过蛛丝马迹发现这类患者，从而避免发生不可逆性的器官损害。
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