目前对于免疫相关不良反应的具体发生机制尚不十分明确，一些主要的潜在机制包T细胞对抗存在于肿瘤和正常组织上的抗原的活性增强；已存在的自身免疫抗体；炎症细胞因子水平增高；细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）抗体与表达CTLA-4抗体的正常组织直接结合的成分介导的免疫反应增强。然而，激活的免疫系统也可能会攻击人体正常的器官系统，引起一系列的免疫相关不良反应（irAE），常见的irAE包括皮肤毒性、内分泌毒性、肝脏毒性、胃肠道毒性、肺毒性、骨骼肌肉毒性、输液反应，少见的irAE包括神经毒性、血液毒性、肾脏毒性、心脏毒性、眼毒性等。
1.1irAE预防
1.1.1特殊人群的免疫治疗在临床实践过程中，需充分评估患者的可能获益与潜在风险，尤其是在合并自身免疫性疾病、有器官功能障碍、器官抑制等特殊人群中，应用免疫治疗应当更加谨慎，需充分评估围手术期免疫治疗的安全性和手术本身的安全性。
1.1.2围手术期患者的选择免疫检查点抑制剂（PD-1/L1或CTLA-4单抗等）已经证实可用于治疗局部晚期或转移性NSCLC，针对可手术期NSCLC的辅助/新辅助免疫治疗的临床试验正在开展当中（表1，表2）。
1.2irAE评估与检查
免疫治疗前的评估与常规筛查是irAE管理中最重要的一部分，有助于我们筛选出特殊人群，早期识别和干预。在开始免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗之前，医师必须评估患者发生irAE的易感性，主要包括：现病史、既往史（特别是自身免疫性疾病病史、免疫缺陷疾病病史、特殊感染病史）、个人史、家族史、一般状况、基线实验室检验和影像学检查［胸腹盆计算机断层扫描（CT）、头颅磁共振成像（MRI）等］（表4）。所有患者都应该在治疗开始前被告知免疫治疗潜在的不良反应。在出现不良反应时，患者应该直接向治疗团队报告症状。一旦出现irAE，需要及时治疗，防止加重或恶化。
1.2.1新辅助治疗之后的术前评估
1.2.2术后评估
1.2.3常规评估
1.3围手术期治疗方案的探索
目前正在探索中的新辅助免疫治疗的Ⅲ期临床研究，包括CheckMate、KEYNOTE-、IMpower、AEGEAN等，设计了ICIs联合化疗的新辅助方案，这也是前期I期/Ⅱ期临床试验中，MPR/pCR率最高的方案。围手术期免疫治疗的方案选择，暂无高级别的循证医学证据支持。
1.4围手术期irAE
1.4.1术前irAE
1.4.2术中中转开胸率
1.4.3术后irAE及并发症
总体而言，可手术非小细胞肺癌（NSCLC）患者的新辅助免疫治疗相对安全，免疫单药治疗所有级别和≥3级AE发生率分别为23%-57%和4.5%-13%。既往的经验和数据告诉我们，在晚期肿瘤患者中，多种irAE类型均有出现的可能，影响患者预后；而对于可手术的肺癌患者，围手术期irAE也必然会对其后续治疗产生深远影响。
2irAE治疗
2.1irAE分级
irAE涉及全身多个系统及器官，具体分级根据受累靶器官不同而有所差异，一般而言，1级-2级不良反应无需住院治疗，患者无症状或症状轻微；3级不良反应需住院治疗，患者出现显著症状或症状持续加重；4级不良反应需考虑收入重症监护病房治疗，患者出现威胁生命的症状或体征（表5）。
2.2一般原则
①坚持以“预防、评估、检查、治疗、监测”作为免疫检查点抑制剂安全管理的重要原则，做到早期发现、准确诊断、精准治疗；②鼓励与特定疾病的专科医生密切协商；复杂病例或多系统irAE可能需要转诊至三级医疗机构进行诊治，对于危重症irAE需争分夺秒，避免延误最佳治疗时机；③出现≥2级irAE应暂停ICIs治疗，若症状或/和实验室检验降至1级及以下可恢复治疗；若症状持续1周，应开始糖皮质激素（GC）治疗；④出现3级-4级irAE患者，应给与GC治疗，症状逐步恢复至1级及以下后开始减量，总体疗程一般维持在4周-6周；⑤对于出现4级irAE（非替代治疗可控制的内分泌irAE）患者，需永久停用ICIs治疗；对于≥2级irAE持续6周以上、GC无法在12周内减量至泼尼松10mg以下的患者也许考虑永久停用ICIs治疗；⑥若静脉GC≥3d（72h）症状无改善患者，应考虑免疫调节剂或其他方案治疗；⑦在ICIs治疗过程中，允许使用灭活或灭活制剂的疫苗，但不建议在ICIs治疗期间接种活疫苗。
2.3预防原则
①在大剂量GC（1mg/kg/d-2mg/kg/d），尤其是冲击量GC期间或者合并消化道出血高危因素的患者，考虑加用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂；②对于泼尼松≥20mg/d，持续4周或4周以上者，需考虑预防卡氏肺孢子虫肺炎；对更长时间使用GC（泼尼松20mg/d，持续6周-8周以上）的患者，可考虑使用抗真菌药物预防真菌感染；③长期使用GC的患者有发生骨质疏松症的风险，推荐口服补充维生素D和钙剂，并监测骨代谢指标，必要时考虑加用抗骨质疏松药物治疗；④GC使用期间，应注意患者宣教，避免人多密集场所或避免接触感染源；加强个人防护（戴口罩、勤洗手等）；注意饮食卫生及食量控制，避免大幅度体重增加；监测血糖、血压、电解质等。
2.4GC使用原则
GC是由肾上腺皮质分泌的甾体类激素，对机体的发育、生长、代谢以及免疫功能等方面起着重要调节作用，具有抗炎、抗过敏、抗休克、免疫调节等功能。通常认为，GC通过经典的基因组效应（转录机制）发挥作用，即脂溶性GC可以自由或经转运蛋白透过细胞膜进入细胞内，与胞浆内糖皮质激素受体α结合，导致胞浆内糖皮质激素受体α构象改变，与热休克蛋白90（HSP90）、HSP70、HSP56、HSP40等分子伴侣解离。解离后的分子伴侣与靶基因特异序列激素反应原件（GRE）或负性糖皮质激素反应原件（nGRE）相结合，影响细胞核的转录和翻译过程，上调免疫蛋白的合成，下调炎症介质的释放，从而完成抗炎、免疫调节。因基因转录和蛋白质合成需要一定的时间，因此经典的基因组效应需要数小时或数天产生显著临床作用。
临床上irAE治疗很大程度上依赖于早期使用GC，目前国内外各大指南对于GC剂量及疗程意见大致相同，个别存在细节差异，具体可参考表7。总体而言，对于1级irAE不推荐应用GC或免疫调节剂，无需暂停ICIs；对于2级irAE需暂停ICIs，建议局部或全身中等量中GC（0.5mg/kg/d-1mg/kg/d）；3级-4级irAE需永久停用ICIs，建议全身大剂量乃至冲击剂量中效GC，可在GC应用后3d-5d内根据症状加用免疫调节剂或其他治疗手段。
2.5静注免疫球蛋白（IVIG）
IVIG通过抑制致病性自身抗体的产生、抑制补体产生、抑制Fc受体、下调致病性细胞因子和黏附分子、抑制T细胞功能等多种机制，达到免疫调节作用，被广泛用于各种重症irAE的治疗，包括格林巴利综合征、重症肌无力、大疱性皮疹、SJS/TEN、DRESS、血小板减少等抗体介导或伴炎症反应的irAE。
IVIG是一种相对安全的治疗药物，副作用发生率为1%，常见副作用包括头痛、脊背疼痛、恶心、呕吐、腹泻、面部潮红、发热、寒战、呼吸急促、胸闷、低血压、高血压及皮疹。
2.6其他治疗药物/方法
2.6.1肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂
2.6.2白细胞介素6受体（IL-6R）抑制剂
2.6.3抗CD20单抗
2.6.4霉酚酸酯（MMF）
2.6.5环孢素A（CsA）
2.6.6血浆置换
目前irAE治疗中涉及的还包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、艾曲波帕等药物，但多为个案报道，尚未形成共识或诊疗意见，临床治疗过程中对于部分难治性irAE经多学科讨论后给予个体化治疗。
3irAE监测
3.1ICIs治疗中监测
3.2ICIs治疗后监测
3.3GC及免疫调节剂治疗后监测
4危重及难治性irAE的管理
尽管轻度irAE（1级-2级）和大部分3级-4级的irAE经过早期GC的治疗后可控制良好，但仍有一小部分irAE临床表现严重或不能通过类固醇有效控制，属于危重或难治类型，患者后续可能因irAE未控制、类固醇使用继发的不良反应或原发肿瘤进展等原因危及生命。
4.1免疫相关性肺炎
临床上需重点