作者：姚雨濛金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
患者，男性，45岁，上海人，-05-08收入感染病科。
主诉：发现肺空洞3月余。
现病史：
-01-30体检行胸部CT：右肺上叶斑片影伴空洞形成，无发热、盗汗、咳嗽、咳痰、气急、胸痛、咯血等不适。-2-11查T-SPOT.TB阴性，ESAT-6（抗原A）2/CFP-10（抗原B）0，痰涂片找抗酸杆菌*3次均阴性，未予药物治疗。
-02-25外院查血WBC3.69*10^9/L，N68.6%，ESR78mm/H，隐球菌荚膜抗原（-），真菌(1-3)-β葡聚糖.7pg/ml（pg/ml阴性，pg/ml阳性），肝肾功能、肿瘤标志物正常范围。-02-27行支气管镜，镜下见两侧各叶段支气管管腔通畅，粘膜光整，见少许粘痰，未见新生物、坏死物。于右上叶前段灌洗和刷检：肺泡灌洗液GM试验(-),细菌、真菌涂片及培养(-),刷检涂片未见恶性细胞；未做活检。患者诉偶有少量黄痰，未予治疗。
-04-09复查胸部CT：右肺上叶空洞型病变，结核可能，两肺慢性炎症，两侧胸膜局部增厚，与前片相仿。未治疗。-05-08为明确诊断和进一步治疗，收住我院感染病科。
病程中精神可，胃纳一般，二便如常，体重无明显减轻。
既往史：否认吸烟史；发现蛋白尿4年，外院诊断为“肾小球肾炎”，具体不详，未予药物治疗。年体检行胸部CT无异常；家族史：父亲有鼻咽癌病史。
二、入院检查（-05-08）
T37℃，P76次/分，R20次/分，BP/74mmHg。
身高cm，体重47kg。神清，体型消瘦，双侧呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，腹软，双下肢不肿。
血常规：WBC5.41*10^9/L，N72.2%，Hbg/L↓，PLT*10^9/L；
动脉血气分析：pH值7.43，PaCOmmHg，PaO2mmHg，BE3.2，SaO%。
尿常规：PRO-，RBC-，WBC-；粪常规+OB：正常；
炎症标志物：ESR41mm/H↑；hsCRP0.3mg/L；PCT0.02ng/mL;
生化：Alb47g/L，ALT/AST：33/30U/L，sCr：65umol/L;
隐球菌荚膜抗原（-）;G试验：15.8pg/ml；
自身抗体：ANA阴性；细胞免疫：正常范围；
肿瘤标记物：SCC、Cyfra、NSE、CEA等均阴性;
心电图：窦性心动过速，左胸导联低电压，QRS电轴右偏。
心脏彩超：少量心包积液。
三、临床分析
患者中年男性，慢性病程，无明确免疫抑制基础，体检发现右上肺空洞病灶，临床症状不突出，仅有少量咳黄痰，也无发热盗汗等毒性症状。血白分及CRP不高，但血沉增快，胸部CT显示以右上肺斑片影伴空洞形成，2月余内随访示病灶范围相仿。需要考虑以下疾病：
1、慢性感染性疾病：
肺分枝杆菌病：患者体型消瘦，慢性病程，且为右上肺病灶伴空洞形成，需要考虑肺结核或非结核分枝杆菌病可能。虽既往痰找抗酸杆菌3次阴性，不能排除分枝杆菌病诊断。由于T-SPOT.TB阴性，且空洞壁薄，非结核分枝杆菌感染可能性大。可多次采集咳痰标本或再次支气管镜检查采集BALF或肺病灶活检，进行分枝杆菌涂片、培养及核酸检测以明确或排除诊断。
肺真菌病：体检发现右上肺斑片影伴空洞病灶，慢性病程，间隔2个多月胸部CT随访，病灶变化不大。血沉增快但血白分及CRP不高，真菌（1-3）-β-D葡聚糖稍升高，结合影像学特点，肺曲霉等真菌感染不能除外，确诊则有赖于经支气管镜或经皮穿刺肺活检行组织病理学检查。
其他病原体感染：肺部空洞性病灶，慢性病程，无明显毒性症状，个别炎症标记物（ESR）升高，需要考虑低度毒力病原体如放线菌、奴卡菌、甚至寄生虫等引起感染的可能性。明确诊断依靠痰或肺组织涂片与细菌培养、组织病理学等检查。外周血嗜酸性粒细胞正常，也无生食虾、蟹等，寄生虫感染可能性不大，必要时可送测血寄生虫抗体。
2、原发性肺癌：中年男性，体型消瘦，出现慢性肺空洞病灶，不伴有发热等毒性症状，需要警惕肺鳞癌等原发性肺恶性肿瘤。虽无吸烟史、病程中肿瘤标记物均正常、外院支气管镜刷检未发现肿瘤证据，仍不能完全除外。可再次行支气管镜检查并行活检以明确或排除诊断。
3、自身免疫性疾病肺累及：ANCA相关血管炎等自身免疫性疾病可导致肺空洞表现，患者曾有蛋白尿，具体不详，可完善自身抗体、肺组织病理检查等协助诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-05-10支气管镜检查：气管、两侧各叶段支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。于右上叶尖段注入生理盐水30ml灌洗。灌洗液送微生物涂片、培养和二代基因测序（mNGS）。外周超声结合透视于右上叶后段病灶处行肺活检（TBLB）并刷检。
-05-10灌洗液、肺组织涂片-找抗酸杆菌、普通细菌和真菌：均阴性。
-05-11右上肺TBLB病理：少量肺组织，局部较多慢性炎细胞浸润，考虑炎症性病变。
-05-12灌洗液细菌培养：草绿色链球菌2+、奈瑟菌2+。
-05-14肺组织细菌培养阴性；肺组织mNGS：极少量检出人类疱疹病毒4型（EBV）。
-05-15教授查房：与患者沟通病情后，复查胸部CT，示原右上肺斑片阴影与空洞病灶较1月前相仿，右上肺新增少量斑片影。综合分析疾病过程，考虑肺非结核分枝杆菌病可能大，嘱带药出院口服抗感染治疗。方案：阿奇霉素0.25gqd+利福平0.45gqd+乙胺丁醇0.75gqd+莫西沙星0.4gqd口服。
出院后随访和检查结果
-05-20右上肺TBLB病理补充报告：PAS(-),抗酸(-),六胺银(-)；结核PCR检测阴性。
-05-23支气管肺泡灌洗液（-05-10采样）分枝杆菌培养：非结核分枝杆菌生长。之后，微生物实验室采用MALDI-TOF对此菌进行菌种鉴定，结果为“堪萨斯分枝杆菌”。
-05-10采集的支气管肺泡灌洗液，申请免费补做mNGS检测，-06-19回报：检出少量分枝杆菌序列，主要为堪萨斯分枝杆菌。
-07-04门诊随访：05-15出院后一直口服阿奇霉素+利福平+乙胺丁醇+莫西沙星四联抗感染治疗。无咳痰等不适。除了灌洗液培养出NTM和mNGS检出分枝杆菌核酸序列外，追踪住院期间灌洗液真菌培养、肺组织真菌及分枝杆菌培养均为阴性。复查血沉下降至6mm/H。复查胸部CT，右上肺斑片阴影范围较前略减少，空洞型病灶壁变薄。考虑治疗有效，继续每日阿奇霉素0.25g+利福平0.45g+乙胺丁醇0.75g+莫西沙星0.4g口服。
-10-28门诊随访：自觉无特殊不适，体重增加1kg。复查胸部CT，右上肺斑片阴影明显吸收，空洞型病灶壁进一步吸收变薄。继续四联抗感染治疗中……
白细胞计数及炎症标记物变化
用药方案：阿奇霉素0.25gqd+利福平0.45gqd+乙胺丁醇0.75gqd+莫西沙星0.4gqd口服
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
堪萨斯分枝杆菌肺病（Mycobacteriumkansasiipulmonarydisease）诊断依据：
患者中年男性，体检发现右上肺空洞病灶，慢性病程，临床症状不突出，偶有少量黄痰，无发热盗汗等毒性症状。血沉增快但血白分及CRP不高，T-SPOT.TB阴性。间隔3个多月（05-15vs01-30）随访胸部CT，显示总体病灶变化不大，且空洞壁较薄。支气管镜检查，肺活检病理提示为炎症性病变，结核PCR阴性。支气管肺泡灌洗液分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为堪萨斯分枝杆菌，同时二代测序（mNGS）也检出少量堪萨斯分枝杆菌核酸序列。予阿奇霉素+利福平+乙胺丁醇+莫西沙星四联抗NTM治疗，治疗5月后咳痰消失，血沉降至正常，CT显示肺内病灶明显吸收，仅残留一薄壁空腔病灶。据此，堪萨斯分枝杆菌肺病诊断成立。六、经验与体会
临床上，慢性肺部空洞型病变常见肺结核与原发性肺癌，但在结核病与肿瘤性疾病以外的鉴别诊断中，切不能遗忘其他感染病与风湿免疫病。感染病原体中，包括非结核分枝杆菌、放线菌、诺卡菌、厌氧菌、曲霉、毛霉以及寄生虫等。十分重要的是，痰或灌洗液找抗酸杆菌阴性，并不能除外分枝杆菌感染。本例患者在初期就诊时，未能考虑到NTM病。在首次气管镜检查后，也未中科医院承办青少年白癜风防治援助项目白癜风优惠