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点上方“蓝字”订阅我们，以免走失抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎是一组累及全身多系统的自身免疫性疾病。此疾病相对少见，病情较复杂，容易误诊和漏诊。下面分享1例ANCA相关性血管炎患者的诊治，提高临床医生对该疾病的认识。
病例资料
患者男，61岁。因“发现肾功异常2月，伴乏力、纳差1周。”于年8月22日入院。患者来本院就诊前2个月无明显诱因出现泡沫尿、小便颜色加深，伴有下肢轻度水肿，医院，完善尿常规提示：尿蛋白++，隐血++，肌酐.10umol/L，血常规、胸片无明显异常。诊断为“肾功能不全”（具体诊治不详），自觉症状改善后出院。
年8月15日患者开始出现乏力、纳差，伴恶心，无呕吐，持续不缓解，同时伴有咳嗽、咳痰、痰中带血，为进一步诊治就诊于本院肾病科。
病史
患者冠心病、房颤病史5年；高血压病史5年；2型糖尿病病史6年。
入院查体
双侧肺底可闻及湿罗音，心率次/分，心律不齐，双肾区叩痛（+），双下肢轻度水肿。查肌酐明显升高：.83umol/L，P-ANCA（+）1：32，MPO-ANACA：＞RU/mL。胸部CT提示:两肺间质毛玻璃样改变。行肾穿刺及肾活检病理提示（如图1-2.）：新月体型肾炎。
图1肾穿刺组织病理切片（PAS×40）：新月体形成
图2肾穿刺组织病理切片（Massson×40）：新月体形成
诊断
1.急进性肾炎-ANCA相关性血管炎；
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动；
3.高血压病；
4.2型糖尿病。
治疗
患者肾功快速进展，同时合并肺脏受累，建议患者行血浆置换治疗，患者拒绝。故给予甲泼尼龙mg/日（连续五日）冲击，第6日开始为80mg/日，丙种球蛋白20g静点（7日），联合吗替麦考酚酯1.5g/日，咯血较前减轻，但胸闷、气短明显，体温升高（最高达39.3℃），考虑合并感染，且痰培养可见铜绿假单胞菌、曲霉菌及白色念珠菌阳性，给予美罗培南抗炎、氟康唑治疗，经患者同意联合血浆置换（0mL新鲜冰冻血浆/次×7次，隔日一次），调整激素用量为甲泼尼龙40mg/日静点。
治疗1周后无咯血、胸闷、气短，体温正常，复查MPO-ANCA.70RU/ml，白细胞、血沉、C反应蛋白、RF等血管炎活动性指标未见明显异常,停止血浆置换，继续激素联合吗替麦考酚酯治疗，病情平稳后出院。
讨论
抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophilcyto-plasmicantibody，ANCA）相关性血管炎（ANCA-as-sociatedvas-culitides，AAV）是由ANCA介导的以寡免疫复合物沉积的坏死性小血管炎为特征的一组疾病。[1]AV病变可累及肾脏、肺、上呼吸道、神经系统、心血管系统、消化系统及皮肤等多种器官与系统。[2]其发病机制目前仍未十分明确，但其发病受环境暴露、遗传易感性、细胞因子、补体、ANCA、免疫细胞等多种因素的影响。[3-7]医院的医生未主动询问既往肾功能不全病史，加之对该病认识不足，缺乏相关诊治经验，未予足够重视病情，以致血管炎未及时诊治，笔者对该病例进行报道，提高临床医生对该疾病的认识。
误诊原因分析
显微镜下多血管炎目前国际上尚无统一的临床诊断标准且临床表现不典型容易误诊。[2]其多见于中老年男性，可累及多种脏器，肾脏受累最常见，肾脏损害可表现为蛋白尿、血尿和（或）急进性肾功能不全等，患者临床表现常非特异，如发热、乏力等，也可伴有咯血、皮疹、关节肌肉疼痛、腹痛、神经炎等全身症状，因此容易被忽视。
本例患者第一次入院时，仅出现双下肢轻度水及小便颜色加深，没有上述常见临床表现，未早期诊治，延误了最佳诊治时机。另外，患者既往有高血压及糖尿病病史，增加了本病例的诊断及鉴别诊断的难度，虽然患者肌酐升高，但是其尿潜血阳性，不符合糖尿病、高血压肾损害，应进一步明确血尿的原因。患者糖尿病、高血压病史较短，没有出现糖尿病、高血压靶器官损害，肾功能恶化进展迅速，不支持糖尿病、高血压肾损害，尽早行肾脏穿刺活检对于有效确诊至关重要。
总之，对于临床表现不典型、病史复杂的疑似血管炎的患者应积极追问病史，完善自身抗体等检查，积极探寻病因，寻求病理学证据以免延误诊治，提高患者预后。[8，9]
治疗经验分享
ANCA相关性血管炎的治疗包括诱导期、维持期及复发的治疗。理想治疗的目标是快速消除免疫反应损害、降低治疗抵抗率、有效地防止复发、减少药物的毒副作用等。[10]
①权衡激素冲击治疗及合并感染的问题：近年来国内外学者一直致力于ANCA相关性血管炎优化治疗方案的研究。但是目前的治疗方案对于急进型肾功能衰竭、严重的呼吸系统病变等危重患者起效较慢。重症患者必要时需采取大剂量甲泼尼龙冲击疗法、连续性血液净化及血浆置换等，开始治疗的时机与肾功能预后密切相关[11，12]。
本例患者老年男性，病程较长，肺部病变严重，在ANCA相关性血管炎诱导缓解期应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗（5d），可迅速改善肾功能、呼吸系统病变及贫血，从而更快起效以消除免疫反应造成的损害，为成功治疗ANCA相关性血管炎奠定了基石。但大剂量激素冲击疗法提高了患者感染并发症的发生率，其原因可能是激素降低了患者的免疫力[12]。此患者继发了严重的肺部细菌、真菌感染。关于将激素冲击治疗的副作用降至最低，应排除激素的绝对禁忌症，密切监测患者生命体征，间断应用丙种球蛋白提高免疫力，并且积极控制原有感染、预防真菌感染，同时积极抑酸、补钙、保肾、强心、护胃、抗凝、纠正贫血、改善营养等全身对症支持治疗对抗激素副作用，激素冲击治疗ANCA相关性血管炎仍然是相对安全的，且利大于弊。
②把握血浆置换治疗的时机：激素冲击联合血浆置换治疗AASV的疗效显著，较单纯激素冲击治疗有更优的ANCA清除率和肾功能改善效果，且安全性、可靠性较高。但是本例患者最初拒绝行血浆置换治疗，因此病情未能得到效控制，之后行血浆置换疗法虽然使血管炎致病抗体得到有效的清除、血管炎活动性指标和肾功能获得明显的改善，获得较好的临床疗效，但是患者最终未能摆脱血液透析替代治疗。因此，对于重症血管炎患者应尽早行血浆置换治疗，以提高疾病治愈率,降低疾病复发率以及并发症发生率,改善患者的预后。但是，血浆置换可以增加传染病感染的风险，本例患者血浆置换后乙肝抗体转阳。[12，13]
③寻找更优的治疗方案：免疫吸附疗法具有高度的选择性和特异性，是在血浆置换基础上发展起来的新技术，是重症难治性疾病有发展前途的治疗方法，[14]本科仍处于探索阶段，没有对本例患者开展。虽然近年来对血管炎的治疗研究取得很大进展，但RTX、阿仑单抗（Alemtuzumab）、依库丽单抗（Eculizumab）、TCZ（Tocilizumab）等新型免疫抑制剂的作用机制及临床应用仍然存在很大的争议，[15，17]随着研究的深入，研究人员也不断地探索治疗血管炎的个体化、高效方案。
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎相对少见，临床表现缺乏特异性，病情较复杂，临床医生应该提高对ANCA相关性血管炎的认识，根据临床特点及病理结果早期确诊，减少误诊和漏诊，及时规范化诊治以控制病情、改善患者预后。
参考：郭广凤,杨淑芬,宋雪,等.ANCA相关性血管炎病例报道[J].新疆医学,,48(8):-,.