咯血是临床上非常常见的症状，不仅给患者和家属带来紧张、焦虑的情绪，更严重的是如果咯血量大可以导致失血性休克，或者血液阻塞气道导致患者窒息，后两种情况均可以分分钟夺走患者生命，所以迅速准确诊断，及早处理才能帮助患者转危为安、脱离危险。而诊断是处理的关键一步。
要明确诊断首先要明确患者是不是真的咯血还是呕血，咯血是指喉及喉部一下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出；少量的咯血多表现为痰中带血，大量的咯血时血液可以从口腔、鼻腔涌出，甚至可以阻塞呼吸道引起窒息死亡。呕血则是指上消化道出血经口腔呕出，出血的部位多在食管、胃及十二支肠。呕血与咯血有时并不容易鉴别，需要我们根据患者病史、体检及其他辅助检查进一步鉴别。其鉴别要点可以参考下表：
咯血与呕血的鉴别表：
鉴别点
咯血
呕血
病因
肺结核、支扩、肺Ca、肺炎、肺脓肿、心脏病
消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌
出血前症状
咽部痒感、胸闷、咳嗽
恶心、呕吐、上腹部不适
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
出血颜色
鲜红
暗红色、棕色、有时为鲜红色
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱度
碱性
酸性
有无黑便
无，若咽下可有
有，可为柏油样便、呕血停止后可持续数日
出血后症状
常用血痰数日
无痰
如果确定是咯血了那么一下部我们就要进一步明确是什么原因导致的咯血，咯血的原因和疾病总数不少于种，而常见的咯血的原因可以分为以下四大类：
1）支气管相关疾病：比如支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；还有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。
2）肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血一肾炎综合征等。肺结核咯血多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。
3）心血管系统疾病：常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。
4）其他原因：血液系统疾病(如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等)、某些急性传染病(如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等)、风湿性疾病(如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、wegener肉芽肿、白塞病等)或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
以下线索可以给我们诊断咯血原因提供线索：
1）鲜红色痰：多见于肺结核、支扩、肺脓肿；
2）铁锈色痰：典型的肺炎链球菌感染、大叶性肺炎、肺泡出血、肺吸虫病；
3）砖红色痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎；
4）暗红色痰：二尖瓣狭窄所致的咯血；
5）粉红色泡沫痰：急性左心衰导致的咯血；
.6）黏稠暗红色血痰：肺栓塞引起的咯血。
最后，鉴别了咯血呕血，再综合患者的病史特点、详细的体格检查、有针对性的辅助检查，咯血的诊断就变得容易了，那么咯血的原因知道了，下一步我们需要具体做哪些处理呢？感兴趣的话，咱们下期接着聊。
参考文献：
[1]孟庆义.咯血病因诊断的五步思维[J].临床误诊误治,,(7):1-5.
[2]杨鲸蓉,曾志勇,吴波.咯血的诊断与治疗进展[J].临床肺科杂志,,(6):-.
[3]陈文彬，潘祥林．诊断学[M]．北京：人民卫生出版社，：26-37．
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