Joarder等人在CaseStudiesinChestImaging上发表了一个病例，与大家分享一下。
基本病史
65岁，男性。眼痛加重，少许鼻出血，少量咯血，巩膜炎病史，吸烟史。影像学检查如下（图1、2）
影像学检查
图1胸片正位
图2A胸部CT肺窗
图2B胸部CT肺窗
图3胸片正位
图4胸部CT肺窗
问题
1.X线胸片显示什么？
2.CT显示什么？
3.最终诊断是什么？
放射学表现
?X线显示：左侧肺门旁环形高密度影（图3圆圈所示），中心密度低，提示空洞形成（图3白色箭头所示）；胸片未见明显钙化灶及肺门和纵隔淋巴结肿大；右侧第8肋骨骨折愈合后表现。
? CT显示：左肺下叶（图4白色箭头所示）背段一空洞样肿块，空洞壁厚，内壁不规则（图4圆圈所示），左肺上叶见一空洞样小结节，并且在右肺可见一非空洞型结节（未显示）。纵隔内未见明显肿大淋巴结。
放射学诊断
坏死性肉芽肿性血管炎，既往称为韦格纳肉芽肿（Wegnergranulomlatosis）
鉴别诊断
感染/脓肿；梗死所致空洞；恶性病变或其他继发性病变。
病例解析
感染性病变或脓肿常有发热病史；继发性恶性病变（血源性转移），多表现为多发大小不等结节；在没有淋巴结病变的情况下，原发性疾病通常不会扩散到对侧肺。结合巩膜炎、鼻出血和咯血的病史，支持韦格纳肉芽肿病可能大。
血管炎患者强烈建议行自身抗体检测，但仍需活检排除恶性可能性。该例患者经支气管镜活检证实为坏死性肉芽肿性血管炎（韦格肉芽肿）。
病例要点
坏死性肉芽肿性血管炎是一种特殊类型的坏死性肉芽肿和血管炎，是一种多系统性疾病。其典型三联征包括：呼吸道肉芽肿性疾病、系统性小血管炎和坏死性肾小球肾炎。
呼吸道受累包括鼻腔及鼻窦出血和鼻中隔坏死。肺部受累可表现为多发结节或肿块及斑片状或支气管周围实变，且以肺下叶分布为主。空洞较常见（高达50%的病例中可见空洞）。空洞通常为厚壁，内壁不规则。咯血是一个明显的特征，且可能是大量咯血。
血清抗中性粒细胞抗体（c-ANCA）常为阳性。
多种良、恶性疾病均可引起空洞型病变。通过病灶定位、大小、壁的厚度及内缘是否光整对良恶性进行鉴别。明确的诊断常需要活检。
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