血浆置换（PE）是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。通过有效的血浆分离的方法，可迅速地、选择性地从循环血液中去除致病性血浆或血浆中的某些致病因子（如自身抗体、单克隆蛋白、循环免疫复合物、同种异体抗体、毒性因子），同时通过置换液补充特异性血浆因子，并调节免疫系统功能。
那么，肾脏疾病中哪些情况可以使用PE来治疗？效果如何呢？来自加拿大韦医院肾内科的Clark教授团队分析了年加拿大单中心登记的资料，结果发表在年10月的KidneyInternational杂志上。
作者统计出最常使用PE治疗的六种肾脏疾病依次是：
1.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）/溶血尿毒综合征（HUS）（62%）；
2.肾移植（12%）；
3.ANCA相关性血管炎（AAV）(7.5%)；
4.冷球蛋白血症（6.7%）；
5.局灶节段性肾小球肾炎（FSGS）（6.5%）；
6.Goodpasture综合征（5.3%）。
首先介绍应用最多的TTP/HUS
TTP/HUS属于血栓性微血管病（TMA）。TMA是一组急性临床病理综合征，主要表现为微血管病性溶血性贫血、无法解释的血小板减少、微循环中血小板血栓造成器官受累。TMA和TTP、HUS的逻辑关系见图-1。
图1TMA的分类
1.先天性TTP：少见，因基因突变导致严重的ADAMTS13缺乏，无自身抗体。PE可补充ADAMTS13，预防复发。有效率90%。
2.获得性TTP：ADAMTS13缺乏见于40%~%的获得性TTP患者，有助于诊断。PE可将死亡率从90%降低至20%。所以一旦诊断，建议在24小时内开始PE（有效率80%~90%），每次治疗剂量为1~1.5倍血浆量，每天一次，直至血小板、血红蛋白、LDH恢复正常。同时使用激素药物治疗。复发的患者可考虑增加PE剂量和频次，或联合使用利妥昔单抗、环磷酰胺、硼替佐米、脾切除术等。
3.志贺毒素介导的HUS：无ADAMTS13缺乏。目前的证据不支持使用PE。只在少数有严重神经系统并发症的患者中，可考虑作为解救治疗方案。
4.补体介导的HUS（非典型HUS）：少见，因补体系统因子（CFH、CFHR1/3、CFI、C3、MCP、THBD、CFB等）基因突变导致，无ADAMTS13缺乏。首选依库丽单抗（抗C5单抗）治疗，建议在发病后24~48小时内即使用依库丽单抗。次选PE（有效率30%~70%）。
5.其他继发性TMA：是TMA中最常见的类型，包括多种原发病因。PE的有效率也各不相同，最主要还是治疗原发病。对于恶性肿瘤、恶性高血压、干细胞移植、丝裂霉素C继发的TMA行PE无效，自身免疫性疾病继发TMA行PE有效率50%~70%，药物（丝裂霉素C除外）介导的TMA有效率80%~90%，妊娠、产后、胰腺炎继发TMA有效率50%~70%。
HLA致敏肾移植、ABO血型不合肾移植、抗体介导排斥反应
大约35%等待肾移植的患者存在高滴度的抗HLA抗体。这类患者在进行HLA不合的活体肾移植前需进行脱敏治疗。脱敏治疗包括PE、免疫球蛋白、利妥昔单抗、激素、抗CD20抗体、硼替佐米等。PE每日一次或隔日一次，直至交叉配型阴性。同样，ABO血型不合的活体肾移植前也需要行PE降低体内的抗体滴度至安全范围。观察性研究显示预处理后肾移植患者预后良好。
肾移植术后如出现抗体介导的排斥反应，需进行PE清除患者血中的供体特异性抗体（DSA）。常用的方案是每天一次或隔日一次，共5~6次，置换液使用5%人血白蛋白。
ANCA相关性血管炎（AAV）
循环中的ANCA抗体通常是IgG抗体，理论上讲，PE清除ANCA抗体可明显获益，但是现有的循证研究结果尚不能肯定PE在AAV治疗中的获益，因为进展至ESRD的发生率和死亡率并没有明显的改善。正在进行的RCT研究（PEXIVAS）将于年得出可靠结论。目前，建议PE用于免疫抑制治疗效果差的患者和肺出血严重的患者。
冷球蛋白血症
冷球蛋白是一组免疫球蛋白和补体成分，遇冷后沉淀，在人体温度（37摄氏度）时再溶解。PE理论上可清除循环中冷球蛋白，阻断免疫复合物沉积，因此是常推荐的治疗方案。但是，目前只有较弱的证据支持，也没有对PE具体方案的比较研究。常规是在出现较严重的临床并发症（严重的神经炎、难治的皮肤血管炎、急进性肾小球肾炎）时考虑PE，每周3次，每次至少置换1个血浆量，持续2~3周。
局灶节段性肾小球硬化（FSGS）肾移植后复发
FSGS是一组临床病理综合征，包括大量蛋白尿、活检证实的节段性肾小球硬化和上皮足细胞损伤。
因部分FSGS患者在肾移植后数小时或数天再发严重蛋白尿，同时血循环中存在可疑致病物质，学者们猜想这些物质可能是原发性FSGS的病因。少量非RCT研究证实PE确实可缓解蛋白尿，所以业内专家认为，FSGS患者肾移植术后早期复发、出现蛋白尿时即可考虑使用PE，最初3天每天1次，其后2周至少6次。后期长程方案根据具体情况决定。今后，仍需对PE方案进一步优化并提供更多的循证证据。
Goodpasture综合征
该病是由于抗GBM抗体介导的自身免疫性疾病，PE可清除循环中的抗GBM抗体。但因为临床少见，年发病率仅0.5~1.0/百万，所以没有很高质量的RCT研究。
最大的回顾性研究入选了例患者，发现PE对肺出血、肾功能轻中度损伤的患者效果好，而对于没有肺出血、肾功能重度损伤需要透析、大量新月体的患者效果差。因此，目前推荐用于合并肺出血、肾功能可恢复的患者，疗程至少2周，后期方案根据患者的抗体滴度和对治疗的反应来制定。
综上所述，从加拿大的登记资料分析，PE最常用于六种肾脏疾病的治疗，仅TTP有RCT研究证据支持，其他疾病的依据是发病机制和观察性研究。这些疾病发病率低、进展迅速、病情重，RCT很难实施。加强国际合作将有助于开展大样本高质量的研究。
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编辑：于昉
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