显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)
肉芽肿性多血管炎(granulomatosiswithpolyangiitis,GPA)
嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis,EGPA)
GPA曾叫Wegener肉芽肿，而EGPA曾经叫Churg-Strauss综合征。基于目前的对该病的深入理解，它的名称做了改变。在新的命名体系里，AAV属于小血管炎范畴，且为无明显免疫复合物沉积一类。不同血管炎累及的血管，参考1历史上，GPA是基于上呼吸道（耳鼻喉）、下呼吸道（肺部）、肾脏的三联特征，且有肉芽肿病变而被命名。MPA的发现要晚于GPA。主要是基于呼吸道（肺部）、肾脏受累，且无肉芽肿病变而命名。但是，随着ANCA的发现，这两者之间的关联性被更多认识到。年，一些节段坏死性肾小球肾炎病人身上测出了ANCA。当时这些病人被认为跟罗斯河病毒感染有关。此后研究发现，ANCA跟GPA关系密切。当时的研究采用的是间接免疫荧光法。其方法是用乙醇处理中性粒细胞，然后再用免疫荧光显像。显像的结果是：左边是c-ANCA；右边是p-ANCA；参考2GPA病人主要是细胞胞浆染色，被命名为c-ANCA；而对围绕着细胞核周边的染色被命名为p-ANCA。后者「似乎」跟GPA的关系并不密切。而是跟坏死性新月体肾小球肾炎、显微镜下多血管炎等疾病相关。年的研究证实，c-ANCA针对的主要靶抗原是蛋白酶3；而后续的进一步研究发现p-ANCA的抗原里有髓过氧化酶。不过p-ANCA针对的靶抗原较多，髓过氧化酶只是其中之一。有研究显示，p-ANCA阳性者，只有12%存在抗髓过氧化酶抗体（MPO）。跟临床疾病关联上，来自欧美的研究证实：PR3-ANCA跟GPA关系密切；MPO-ANCA跟MPA、GPA、乃至EGPA都有联系。非PR3/MPO的ANCA则跟其他疾病关联。但是针对中国、日本的研究证实，GPA的60%是MPO-ANCA，而非欧美的PR3-ANCA。同时，我们也注意到有很多可以归入GPA、MPA的病人，并没有PR3-ANCA、MPO-ANCA。不但如此，没有PR3-ANCA、MPO-ANCA的GPA、MPA病人的预后相对不同。这就带来一个问题：如果用GPA、MPA来做分类命名，但该命名体系却不能预测疾病的演变、结局。相反，如果我们命名PR3-ANCA疾病、MPO-ANCA疾病，则能更好预测疾病的演变、治疗、及预后。就此来说，年CHCC命名定义体系遭到了强烈质疑。实际上，在年，美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULA）发起了一个大型国际项目来开发针对多种血管炎(包括GPA和MPA)的新标准：即血管炎研究诊断和分类标准(DiagnosticandClassificationCriteriainVasculitisStudy,DCVAS)我们还可以注意到，抗核抗体跟SLE的关系。虽然诊断SLE时，抗核抗体阳性是必须的。但抗核抗体并不能预测SLE病人的疾病演变、预后。所以，抗核抗体并不是一种致病性抗体。更多是一个跟SLE相关的抗体。（参考《谈谈年版系统性红斑狼疮分类标准》）跟抗核抗体不同，有相当多的证据支持PR3-ANCA、MPO-ANCA的致病性。因此，在疾病的治疗过程里，我们可能需要检测抗体的滴度来指导治疗。然而，也并非没有争议。我们如何看待那些血清检测时，PR3-ANCA、MPO-ANCA阴性却可以归入GPA、MPA分类标准的病人呢？疾病的分类命名并不简单血液病学界曾经有一个案例值得我们思考。现在，我们知道三氧化二砷对治疗急性早幼粒白血病是有效的。但是，在白血病分类体系尚不明确时期，三氧化二砷治疗白血病的疗效到底如何却被各种怀疑。其核心是没有把白血病做合理的清晰分类。三氧化二砷被用来治疗各种类型的白血病。所以很难看出它到底有效与否。但当我们把白血病做清晰分类，专门找出了急性早幼粒细胞白血病，就此肯定了三氧化二砷的疗效。不难想象，如果没有清晰的白血病分类，三氧化二砷的价值又会是在何处……疾病的分类是一个逐渐清晰的过程。我们做分类的目的是为了更好的指导治疗，改善疾病的预后。而对ANCA认识的深入，也让我们更好的去思考该如何做血管炎疾病的分类。（后续深入讨论ANCA相关血管炎）作者：聂顺利编辑：飞腾图片：站酷海洛参考资料：1.《KelleyandFiresteinsTextbookofRheumatology》（第10版）2.《Autoantibodies》（第3版）3.Uptodate临床顾问预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇