甲亢治疗
目前尚不能针对GD进行病因治疗,三种疗法被普遍采用，即抗甲状腺药物(ATD)、放射碘、手术治疗。
抗甲状腺药物(ATD)：抑制甲状腺合成甲状腺激素
放射碘和手术治疗：破坏甲状腺组织,减少甲状腺素产生
我国、欧洲、日本治疗GD首选ATD药物
美国治疗GD首选I
01
抗甲状腺药物(ATD)
适应证
轻、中度病情
甲状腺轻、中度肿大
中至重度活动的GO（Graves眼病）病人
手术前和I治疗前的准备
手术后复发且不适宜I治疗者
孕妇、高龄或因其他严重疾病不适宜手术者
分类
硫脲类
咪唑类
代表药物
丙硫氧嘧啶
(PTU)
甲巯咪唑
(MMI,他巴唑)
独特作用
①在外周组织抑制T4转换为T3
（发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，所以甲状腺危象时选用）
②使甲状腺肿大和动脉性充血
（使得手术时极易发生出血,增加了手术的困难和危险，因此甲亢术前药物准备中，不能单独使用硫脲类药物）
_半衰期
半衰期1.5h（短）
每天需要多次给药
半衰期6h（长）
可以每天单次使用
副作用
比较
肝毒性明显
（故一般情况下不选）
影响胎儿皮肤发育
（故妊娠T1期不用）
首选
妊娠T1期选PTU
甲状腺危象时选PTU
一般情况下优选MMI
药物副作用
粒细胞缺乏症
最严重
N1.5x/L时应停药
（因PTU和MMI之间存在交叉反应，故不应当换用另外一种ATD）
皮疹
最常见
轻度皮疹可给予抗组胺药或换另外一种ATD
严重皮疹应停药，不能换用其他ATD
中毒性肝病
PTU发生率较高
血管炎
PTU可诱发抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性的小血管炎
致畸
致胎儿皮肤发育不良等畸形
MMI多见
02
放射碘（I治疗）
适应证
甲状腺肿大Ⅱ度以上
对ATD过敏
ATD治疗或者手术治疗后复发
甲亢合并心脏病
甲亢伴白细胞、血小板或全血细胞减少
甲亢合并肝、肾等脏器功能损害
拒绝手术治疗或者有手术禁忌证
浸润性突眼
禁忌证：妊娠和哺乳期妇女
03
手术治疗
_内科学
外科学
适应证
甲状腺肿大显著(80g),有压迫症状
胸骨后甲状腺肿
中、重度甲亢，长期服药无效,或停药复发,或不能坚持服药者
细针穿刺细胞学检查(FNAC)证实甲状腺癌或者怀疑恶变
ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者,手术需要在妊娠T2期(4~6个月)施行
腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢
中度以上原发性甲亢
继发性甲亢或高功能腺瘤
抗甲状腺药物或I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者
妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，应考虑手术治疗，并可不必终止妊娠
禁忌证
合并较重心脏、肝、肾疾病,不能耐受手术
妊娠T1期(1~3个月)和T3期(7~9个月)
(T1和T3期手术可出现流产和麻醉剂致畸副作用)
老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
青少年病人
症状较轻者
04
其他治疗
碘剂
碘剂减少碘摄人量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性,所以甲亢病人应当食用无碘食盐，忌用含碘药物和含碘造影剂。
复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。
碘剂不仅能抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少,因而变小变硬，利于手术操作。但由于碘剂只能抑制甲状腺激素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后,贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重。因此，碘剂仅用于甲亢术前淮备和甲危的治疗，严禁用于治疗普通甲亢。
β受体
阻断剂
①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用
②阻断外周组织T向T3的转化,主要在ATD治疗初期使用，可较快控制甲亢的临床症状。
左甲状腺
素片
ATD治疗后甲亢症状缓解或消失,但甲状腺肿加重,这时可以加用甲状腺素片
机制是利用甲状腺激素来抑制下丘脑(分泌TRH)-垂体(分泌TSH)甲状腺轴的负反馈抑制作用，负反馈抑制TSH的释放(TSH具有促进甲状腺滤泡上皮细胞增生,使甲状腺腺体增大的作用),从而减轻甲状腺肿胀。
05
妊娠期甲亢
①药物治疗——妊娠期甲亢首选ATD
应根据妊娠时期选用ATD
T1期(1~3个月)首选PTU
T2期(4~6个月)、T3期(7~9个月)首选MMI
哺乳期甲亢首选MMI
②手术治疗——妊娠期甲亢次选手术治疗
内科学观点：手术仅于妊娠T2期(4~6个月)施行,T1期和T3期禁忌手术
外科学观点：妊娠早、中期（1~9个月）的甲亢病人凡具有手术指征者，应考虑手术治疗，并可以不必终止妊娠
③妊娠期甲亢和哺乳期甲亢禁忌I治疗
真题
01
N28A131I治疗甲亢，哪一项是不适宜的A.抗甲状腺药物治疗无效者B.甲亢手术后复发C.甲亢合并妊娠D.年龄30岁以上，病情中等度严重者
E.单个结节伴甲状腺功能亢进者
02
注意版本差异
N71A抗甲状腺药物因白细胞减少而停药，因此在治疗时白细胞总数不能低于A.2.0x10?/LB.2.5x10?/L
C.3.0x10?/LD.3.5x10?/L
[答案解析]七版内科学观点认为外周血白细胞3×10?／L或中性粒细胞1.5×10?／L时应当停药（C对）。九版内科学观点认为中性粒细胞1.5×10?／L时应当停药，发生白细胞减少（4.0×10?／L），但中性粒细胞1.5×10?／L时，通常不需要停药，减少ATD的剂量，加用一般促进白细胞增生药。
03
注意内外科差异
内科学试题：
N73A女性，32岁，妊娠30周出现心悸、多汗、手颤。辅助检查示:血FT3、FT4升高，TSH降低，诊断为Graves病。合理的治疗方法是A.口服丙硫氧嘧啶B.口服甲巯咪唑
C.131I治疗D.手术治疗
[答案解析]该患者妊娠期30周（T3期，即7～9个月），诊断为Graves病，应首选ATD（抗甲状腺药物）治疗，妊娠T3期首选甲巯咪唑（MMI）（B对）。丙硫氧嘧啶（PTU）肝毒性大于MMI，易致药物性肝炎，故不作首选（A错）。妊娠期和哺乳期女性禁用131I治疗（C错）。妊娠T3期（7～9个月）手术可出现流产和麻醉剂致畸，是手术治疗的禁忌证（D错）。
外科学试题：
N85A女性，30岁，妊娠6周发生甲状腺机能亢进，甲状腺肿大伴有局部压迫症状,选择下列哪项治疗最恰当A.服用抗甲状腺药物B.终止妊娠后，服用抗甲状腺药物
C.终止妊娠后，手术治疗D.终止妊娠后，131I治疗E.不终止妊娠，手术治疗
[答案解析]甲亢手术指征为：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者。该患者为妊娠6周发生的甲亢，属于妊娠早期甲亢，且存在压迫症状，应及时手术治疗（E对），否则可能会导致流产、早产、胎儿宫内死亡以及妊高症等，而妊娠又可能加重甲亢，因此在妊娠早中期，仍应考虑手术治疗；到妊娠晚期，甲亢与妊娠之间的相互影响已经不大，则可待分娩后再行手术。
04
NA患者，女，25岁，半月来怕热、心悸、出汗多，体重下降5kg。查体:血压/65mmHg，无突眼，甲状腺轻度弥漫性肿大，可闻及血管杂音，心率次/分，心律整。对该患者首选的治疗方案是A.口服抗甲状腺药物B.口服β受体阻滞剂C.放射性碘治疗D.口服碘剂
[答案解析]该患者病史短，症状轻，甲状腺轻度肿大应首选抗甲状腺药物治疗（A对）。β受体阻滞可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，并能阻断外周组织T?向T?的转化，主要在ATD治疗初期使用，可较快控制甲亢的临床症状。但β受体阻滞剂并不能减少甲状腺激素的合成，无法从根本上降低甲亢的高代谢状态，临床上仅作为辅助治疗（B错）。放射性碘治疗（131I治疗）作为美国GD（Graves病）患者的首选治疗，国内少用，适用于中度甲亢患者以及长期药物治疗无效者（C错）。口服碘剂仅用于治疗甲亢危象和甲状腺手术术前准备（D错）。
NA若治疗8周后原症状消失，但甲状腺肿有加重，下一步的治疗方法是A.继续原治疗B.加服左甲状腺素(L-T4)
C.加用另一种抗甲状腺药物D.加大碘剂用量
[答案解析]患者治疗8周后原症状消失，但甲状腺肿加重的原因是抗甲状腺药物使血清甲状腺素水平下降，反馈性增加促甲状腺激素分泌，进而引起腺体代偿性增加、腺体增大、充血等。此时应服用甲状腺片（左甲状腺素），负反馈抑制TSH的释放（B对）。同时应减少抗甲状腺药物（ATD）的剂量（AC错）。口服碘剂仅用于治疗甲亢危象和甲状腺手术术前准备（D错）。
NA若患者未愈而发生早孕，希望保胎最佳的治疗方法是A.立即行甲状腺手术B.口服甲硫氧嘧啶
C.口服丙硫氧嘧啶D.口服甲巯咪唑
[答案解析]甲亢患者合并妊娠，处于妊娠T1期（1～3个月），首选丙硫氧嘧啶（PTU）治疗（C对），因PTU不易通过胎盘，且其治疗剂量对于胎儿是安全的。应用甲硫氧嘧啶后，皮疹、粒细胞减少、粒细胞缺乏的发生率较丙硫氧嘧啶高，故目前已较少应用（B错）。妊娠T1期手术可以出现流产和麻醉剂致畸，为手术治疗的禁忌证（A错）。妊娠T1期甲巯咪唑（MMI）具有致畸作用，故不作首选（D错）。
05
小店大饼=小“碘”大“丙”
NB能使甲亢患者甲状腺体积缩小，质地变硬的药物是A.丙硫氧嘧啶B.复方碘溶液C.普萘洛尔D.醋酸泼尼松
NB能使甲亢患者甲状腺体积增大，充血的药物是A.丙硫氧嘧啶B.复方碘溶液
C.普萘洛尔D.醋酸泼尼松
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