一名经高血压治疗的86岁慢性肾脏病（3B期）女性患者，因髓过氧化物酶抗中性粒细胞胞质抗体相关的快速进展性肾小球肾炎入住我院。该患者50岁时有脊髓结核病史，近三十余年一直保持完全缓解。此次入院时，她的伯明翰血管炎活动评分为14分。应用强的松龙20mg和大剂量免疫球蛋白静脉注射诱导治疗后，患者应用小剂量泼尼松龙（6-20mg）2年，病情保持完全缓解，而她的髓过氧化物酶抗中性粒细胞胞质抗体滴度依然无法检测。当泼尼松龙剂量减少到5毫克时，她出现了周期性发烧和多关节痛。此外，她右前臂和上腹部出现皮疹，伴有轻微肿胀、瘀点和皮下结节（图1）。血液检查显示髓过氧化物酶抗中性粒细胞胞质抗体和C-反应蛋白升高（2.0U/ml;正常，3.0U/ml）（5.4mg/dl;正常0.30mg/dl）。她的血清肌酐处于基线水平（0.90mg/dl），尿液分析结果正常。
我们进行了皮肤活检，结果为肉芽肿皮下结节炎无任何血管周围炎症迹象（图2）。为了从其他肉芽肿疾病如结节病和结核病中区分恶化的抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎，我们进行了第二次皮肤活检，结果提示结核分枝杆菌阳性。应用抗结核药物后，患者的发烧和皮疹改善，出院。
这个病例阐释了免疫功能低下患者排除感染的新症状后处理的重要性。我们的病例里，很容易将新出现的皮疹误认为是血管炎的一部分，但是2次皮肤活检最终证明了重新激活结核分枝杆菌的诊断。
参考文献：HiroyukiYamada,MunehiroIto,TatsuoTsukamotoandMotokoYanagita.Skinrashinapatientwithantineutrophilcytoplasmicantibodyvasculitis.KidneyInternational()92,.
审核于小勇
编辑李现成
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