1.变应性皮肤血管炎临床表现复杂，病因复杂，证候多变，皮损呈多形性，且病程长。临床医家对该病分期分型有诸多认识与经验，根据该病发展过程总结为三期:急性期以邪实为主、迁延期虚实夹杂、稳定期以正虚为主。认为“血瘀”是主要发病机理，将变应性皮肤血管炎分为毒热血瘀和气血两虚两个证型。根据临床特点辨证分型为:湿热阻络、血热瘀结;气虚血瘀、痰湿凝阻;阳虚寒凝、瘀湿阻络。辨证论治是中医的精髓，在其发生、发展的过程中可分为急性期、缓解期及恢复期，并在传统辨证论治的基础上，依据变应性皮肤血管炎不同时期的特性，分期辨证，使辨病和辨证有机结合起来。
2.四诊合参，分期辩证2.1急性期———湿热互结，邪毒为患此期多见红斑、紫癜、丘疹、瘀斑、水疱、破溃糜烂、坏死、渗液、烧灼痛、荨麻疹等皮损，溃疡面色鲜红，周围皮肤红肿，局部皮温高，痒痛时作，舌质红，苔黄腻，脉滑数。根据皮损辨证，皮色鲜红，皮肤肿痛，皮温高均表明热毒炽盛，紫癜、瘀斑为火热之邪易迫血妄行，舌质红，脉数亦支持此观点;苔黄腻、脉滑为湿邪内蕴，所以此期以湿热互结证为主，邪毒犯逆，属实证。
2.2缓解期———脉络瘀滞，虚实夹杂急性期经清热利湿法治疗，未能痊愈则可能进展到缓解期，此期多无新发皮疹，水疱基本消退，渗液减少，坏死创面或稳定，疮面及疮周皮肤色暗红，局部皮温较湿热互结证型皮温降低，舌质黯红，苔白或微黄腻，脉弦细按之无力。此时湿热未完全祛除，日久成瘀，且正气受损，即邪退生新，正虚留瘀于脉络，病机既有血瘀又有气虚，且湿邪仍在，久困伤脾，证型以虚实夹杂证为主。
2.3恢复期———邪毒清退，以湿为主恢复期即疾病后期，此时红斑、丘疹、瘀斑、水疱消退，溃疡愈合，无渗液、烧灼痛，皮温亦趋于正常，但常遗留萎缩性瘢痕，及色素沉着，并伴形体消瘦，四肢乏力等全身症状。舌质暗或淡，苔白腻，脉滑或濡缓。该病迁延日久损伤正气，脾气渐虚，中焦失运，清浊不分，水谷精微化为湿浊;或后期恣食辛辣、肥腻等，而至湿滞中焦，经脉瘀阻，证型以脾虚湿滞为主，属本虚标实之证。
变应性皮肤血管炎各个临床分期均有其特殊的证候特点，分期遣方用药可执简驭繁，事半功倍。当然这三个阶段之间不能划出清晰的界限，需根据疾病的不同分期的表现，抓住其主要病机，临证加减，标本兼顾。
3.病症结合，分期用药3.1急则治标，祛邪为先急性期邪气盛导致病势急性进展，其致病的主邪为湿热毒。根据中医学“急则治标”的原则，治以清热解毒、利湿为主，健脾化瘀为辅。方选四妙勇安汤加减，用药金银花、当归、玄参、甘草、桃仁、桂枝、赤芍、牡丹皮、茯苓、白术、泽泻、川牛膝等。其中金银花性寒，具有清热解毒，疏散风热之效，为治一切内痈外痈要药;玄参可滋阴降火、解毒利咽，两药相配，清热解毒之功倍增，兼以利小便;甘草不仅清热解毒，尚可通经脉，利血气，以上三药合用清热解毒，为君药。桃仁主瘀血，血闭，积聚，邪气;赤芍主邪气腹痛，除血痹，破坚积，益气;当归能和血补血，尾破血，身和血;桂枝去性取用以通经脉，诸药合用，共起活血化瘀通络之功，为臣药;茯苓、白术既可健脾又可利湿，而泽泻功专利湿，三药相配，标本同治，为佐药;川牛膝引诸药下行，直达病所，又兼行血，正如朱丹溪云:“牛膝引诸药下行，宜入足少阴以理诸疾，妇人得之，应归血海，故行血有功”，为使药。
若患者舌根苔黄厚腻，脉滑数，为下焦湿热重，加用黄柏、苍术等药物。黄柏味苦，性寒，无毒，泻龙火而救水，利膀胱以燥湿;苍术主风寒湿痹，死肌痉疸，此处用苍术以燥湿;黄柏以祛热，又黄柏有从治之妙，苍术有健脾之功，一正一从，奇正之道也。若患者疼痛明显，为热盛，加蒲公英、连翘，蒲公英专治痈肿、疔毒，亦为通淋妙品，连翘主痈肿恶疮、瘿瘤结热、蛊毒，二药相配，使清热解毒之效倍增，兼有消肿散结利湿之功，正如《类经·疾病论》曰:“热甚则疮痛，热微则痒疮。”若患者舌质黯红，皮损为紫红色，脉滑数涩，为血瘀重，加丹参、鸡血藤，丹参能破宿血、补新血，鸡血藤可去瘀血、生新血、流利经脉，二者相合，既能活血又能补血，使瘀血去新血生，有利于溃疡的愈合。
3.2化瘀扶正，兼清余邪缓解期即慢性期，此期皮色暗红，皮温降低，舌质暗红均表明热邪已去，瘀血仍在;脉弦细为血虚，按之无力为气虚。故治疗当以益气活血为主，兼健脾祛湿，方用桃红四物汤加减，药用桃仁、红花、生地、当归、赤芍、川芎、茯苓、泽泻、山药、白术、党参、黄芪、桂枝、细辛、炙甘草。其中桃仁、红花活血化瘀，茯苓、白术健脾利湿共奏化瘀利湿之效，为君药[。生地、当归、赤芍、川芎以养血活血;黄芪内托已溃疮疡，生肌收口;党参补助气分，兼能补益血分;党参、黄芪合用以益气行血，兼补生肌;山药、泽泻合用以健脾利湿，以上诸药共奏养血活血、益气利湿之效，为臣药;血得温则行，桂枝辛温散结行气，细辛达表入理，辛温走串，两药相配以温通血脉，为佐药;炙甘草调和诸药，为使药。
此外，在清热利湿、健脾化瘀治则的基础上，重视利湿药的应用，湿邪湿性黏浊缠绵，阻碍气血运行，易使本病反复发作，因此临床常联合佩兰、茵陈、萆薢、厚朴、苍术、威灵仙、薏米等药物，以清热利湿之功。热象明显者，常加用马齿笕、蒲公英、水牛角以清热解毒凉血。在活血的同时习惯加用全蝎、地龙、竹茹，以增强活血化瘀、通络散结之功。
3.3扶正善后，以防复发此期属“正虚瘀结”，以虚、瘀为主，治疗以扶正固本为主，利湿活血为辅。若当热邪、血瘀、湿邪已除，患者愈后，针对产生湿邪的根本原因进行调理，并根据患者平素体质兼顾用药，以防传变和复发，正所谓急则治其标，缓则治其本。此患者素体脾胃虚弱，常舌质黯淡，有齿痕，苔白腻，脉濡缓，易腹泻、嗳气、腹胀、便溏等，采用人参、白术、太子参、茯苓、山药、薏苡仁等药物加减以健脾利湿[;伴有四肢不温，脾胃虚寒者，运用附子、防己、人参、干姜、甘草、白术等药物加减以温脾散寒;若患者为湿热体质或嗜酒、喜食辛辣肥甘厚腻，常口中黏腻，口臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴，可辨证应用黄柏、牛膝、薏苡仁、败酱草、石斛、金银花、茵陈、车前子、苍术、甘草等药物加减以清热利湿[17];若患者有感受外湿的病史，并伴有腰膝酸软等症状，当以桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、独活、秦艽、茯苓、肉桂、防风、当归等药物加减以补益肝肾、祛风除湿，即“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。
预后调理当谨识阴阳，邪祛之后，从体质辨证调理，辨热盛或阴寒，虚证或实证，区分阴阳虚实方可有效防止该病的复发和传变。同时注意患者的饮食起居、情志调节、运动防护。
4.小结
认为该病的发生与湿热、瘀滞、气虚等有较大关系。从伏邪论治，以大气脱毒、开门逐盗之法运用大气脱毒汤合麻黄细辛汤、四妙勇安汤加减治疗。张晓琳以清热利湿，化瘀散结为治疗原则，结合中医的整体观念治疗该病[22]。孙光荣教授认为本病病因与遗传、气滞、血瘀、毒聚、痰凝、抑郁等有关，治疗以益气活血、疏肝解郁、清热解毒、行气化痰为主。笔者从事血管炎的科研、临床多年，在汲取古人经验的基础上并结合大量临床实践，对变应性皮肤血管炎有了更深刻的认识，认为变应性皮肤血管炎主要为湿邪、血瘀、热毒三邪蕴结为病，临证采用分期辨证论治，急性期即湿热互结证型当以清热利湿为主、健脾化瘀为辅;缓解期即虚实夹杂证治当活血祛湿兼健脾益气;恢复期即预后调理在祛湿之源的同时，继续坚持益气健脾为主、利湿活血为辅的治则，以防传变或复发，同时根据患者平素体质兼顾用药、随症加减，收到了较好的临床效果。
编辑：寇真内蒙古医科大学中医临床学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。扫一扫