前言
糖皮质激素类药物（以下简称糖皮质激素）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床不合理应用非常突出，给患者的健康乃至生命造成重大影响。
第一章糖皮质激素临床应用的基本原则
一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则
糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。
（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。
糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。
（二）合理制订糖皮质激素治疗方案。
糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。
1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。
2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。
一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：①长期服用维持剂量：2.5?15.0mg/d；②小剂量：0.5mg·kg-1·d-1；③中等剂量：0.5?1.0mg·kg-1·d-1；④大剂量：大于1.0mg·kg-1·d-1；⑤冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5?30.0mg·kg-1·d-1。
3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：
（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。
（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。
4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。
（三）重视疾病的综合治疗。
在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。
（四）监测糖皮质激素的不良反应。
糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。
（五）注意停药反应和反跳现象。
糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：
1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减
退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。
2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。
二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则
（一）儿童糖皮质激素的应用。
儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。
（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用。
大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。
（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用。
哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。
第二章糖皮质激素临床应用管理
一、管理要求
1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。
二、落实与督查
1.各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。
2.各级各类医疗机构应按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》规定，药事管理专业委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
第三章糖皮质激素的适用范围和用药注意事项
糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。
一、适用范围
1.内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。
2.风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。
3.呼吸系统疾病:主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。
4.血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。
5.肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。
6.严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。
7.重症患者（休克）：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。
8.异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。
9.过敏性疾病：过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，许多疾病如严重的荨麻疹等，需要糖皮质激素类药物治疗。
10.神经系统损伤或病变：如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。
11.慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。
12.预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。
二、注意事项
（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况。
1.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。
但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。
（二）慎重使用糖皮质激素的情况。
库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。
（三）其他注意事项。
1.防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。
2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。
3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。
4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。
三、分类及常用药物（表1～４）
（一）按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。
短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8?12小时；
中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12?36小时；
长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36?54小时。
（二）按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。
表表1常用糖皮质激素类药物比较
类
别
药物
对糖皮
质激素
受体的
亲和力
水盐
代谢
（比值)
糖代谢
（比值）
抗炎作用
（比值）
等效剂
量
（mg）
血浆半
衰期
（min）
作用持
续时间
（h）
短
效
氢化可的松1..01.01..～12
可的松0..80.80..～12
中
效
泼尼松0..84.03.55.～36
泼尼松龙2..84.04.05.2～36
甲泼尼龙11..55.05.04.8012～36
曲安西龙1.5.05.04.00＞12～36
长
效
地塞米松7.10.0～30..00.75
～
36～54
倍他米松5.40.0～30..0～35.00.60
～
36～54
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计表
表2呼吸科常用吸入型糖皮质激素的每天剂量（μg）
药物低剂量中剂量高剂量
二丙酸倍氯米松～500～00～0
布地奈德～～～
丙酸氟替卡松～～500～0
环索奈德80～～～
表表3皮肤科常用外用糖皮质激素类药物
作用强度药物名称常用浓度(%)
弱效
醋酸氢化可的松1.0
醋酸甲泼尼龙0.25
中效
醋酸泼尼松龙
醋酸地塞米松
丁酸氯倍他松
曲安奈德
丁酸氢化可的松
醋酸氟氢可的松
氟氢松
0.5
0.05
0.05
0.～0.1
1.0
0.
0.01
强效
丙酸倍氯米松
糠酸莫米松
氟氢松
氯氟舒松
戊酸倍他米松
0.
0.1
0.
0.
0.05
超强效
丙酸氯倍他索
氯氟舒松
戊酸倍他米松
卤美他松
双醋二氟松
0.02～0.05
0.1
0.1
0.05
0.05
注：表中糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型，少数为溶液剂或硬膏剂型
表表4眼科局部常用糖皮质激素类药物
药物名称
常用浓度（%）
滴眼液眼膏
醋酸可的松0.50.25、0.5、1
醋酸氢化可的松0.50.5
醋酸泼尼松0.10.5
地塞米松磷酸钠0.
氟米龙0.10.1
第四章糖皮质激素的不良反应及预防
糖皮质激素的副作用包括两个方面：①撤药综合征；②长期大剂量糖皮质激素治疗的不良反应。
1.撤药综合征：长期大剂量糖皮质激素治疗后的撤药过程中，最常见的问题是原发疾病的复发和因HPA受抑制而表现出的肾上腺皮质功能低减，临床称其为撤药综合征。
2.虽然有抗炎和免疫抑制作用，同时也使机体抵抗力减低。在有感染情况下，一般不给予激素治疗，除非疾病治疗需要并且必须同时在有效的抗生素治疗情况下才能应用。所以一般感染性疾病应用激素必须严格掌握用药指征，且剂量宜小，疗程宜短；仅重危细菌感染出现严重毒血症者可短期应用大剂量激素，且必须同时应用足量有效的抗感染药物。病原不明的细菌感染、耐药性细菌、真菌及病毒感染均应忌用。
3.消化性溃疡:药理剂量糖皮质激素治疗引起胃酸和胃蛋白酶产生过多；胃黏液组成改变，对胃黏膜保护作用减弱；迷走神经兴奋性增强；导致消化性溃疡和出血。故应加用抑酸药及胃黏膜保护药。
4.血糖、血脂异常、血液黏稠度增加:糖皮质激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病血糖进一步升高，使隐性糖尿病表现为临床糖尿病，估计发生率为3%～19%。故病人在应用激素治疗，尤其是激素冲击治疗时，应该控制饮食，每日主副食总量控制在～g，患者一旦出现血糖升高应当停药或使用胰岛素。
5.心血管不良反应:糖皮质激素引起血压升高、动脉硬化、脑卒中、高血压心肌病、血管脆性增加等。
6.精神神经症状:有多种表现，包括神经质、失眠、情绪和精神改变等，过去有精神病史的病人不是糖皮质激素的反指征，同样无精神病既往史的病人应用糖皮质激素后也可能出现精神病。故有精神病倾向、精神病病人应禁用或慎用。一旦出现精神症状应及时停药，同时使用镇静药，并加强心理疏导及监护。
7.白内障:白内障发生与糖皮质激素剂量和用药时间有关，儿童的危险性更大。对长期服用泼尼松10～15mg·d-1的病人需定期进行检查，有无激素引起的后囊性白内障。
8.骨质疏松:激素引起的骨质疏松和剂量、时间有关，在用药的12～18个月内骨量丢失最快。长期服用激素的病人，30%～50%可发生骨质疏松。糖皮质激素直接抑制成骨细胞活性，减少骨生成；还增加甲状旁腺激素（PTH）分泌，PTH作用破骨细胞增加骨吸收；此外糖皮质激素增加肾脏排泌钙和抑制肠道的钙吸收；这些总的结果造成机体钙负平衡，导致骨质疏松。建议长期大剂量治疗的病人应补钙剂。
9.生长迟缓:激素对儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如泼尼松1mg·kg-1·d-1）治疗后，立即停止长高，停用激素后才恢复生长。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而应以免疫抑制药、激素助减药等替代，以缩短激素疗程。
10.库欣综合征:长期大剂量皮质激素治疗会引起外源性库欣综合征，包括向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹、高血压、低钾血症等。一般无需特殊处理，在停药后可自行消失，必要时可对症治疗。凡有高血压、动脉硬化、心肾功能不全的患者应慎用糖皮质激素。对同时应用强心苷和利尿药的患者应注意补充钾盐。
11.创伤愈合困难:皮质激素抑制机体抵抗力和合成代谢，促使蛋白质分解，使手术后伤口难愈合。
12.发生无菌性骨坏死:最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死可能由软骨下毛细血管脂肪栓塞或不可逆性骨质疏松或微骨折造成。骨坏死的早期症状不明显，常常被忽略，磁共振对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易导致无菌性股骨头坏死。一旦发现无菌性股骨头坏死者即应停药或配合补钙、维生素等治疗。对保守治疗无效的也可考虑手术治疗。
预防糖皮质激素的副作用的发生的最佳方式是尽可能小的剂量与少的时间应用糖皮质激素。同时应注意以下几点：
①因为大多数糖皮质激素的副作用与饮食有关，包括肥胖、水肿、糖尿病、高血脂、高胆固醇、高血压、股骨头坏死、心脑血管疾病等，故患者在应用激素，尤其是激素冲击治疗时，应该控制饮食，每日主副食总量控制在～g，如果有饥饿及胃部不适，可以加用多种抑酸药对症处理。
②根据患者所患疾病特点选择适当的激素品种和剂型，因为不同种类的激素的不良反应存在差异。激素顿服的患者服药时间应定在早晨8点前，饭后服用，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律并减少对胃肠道的刺激。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。
③患者特别是老年患者在服用激素时，应常规补充钙剂和活性维生素D，以防止骨质疏松及股骨头坏死。
④注意个人卫生，防止各种感染的发生。
⑤严格执行医嘱，不可随意更改服药剂量和时间，定医院复查血糖、血钾，以便预防或及早发现不良反应的发生并及时调整用药。
⑥注意保持健康的生活方式（如定时锻炼、注意保证营养和适当的休息）。
⑦随访检查长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；小儿应定期监测生长和发育情况；眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；血清电解质和大便隐血；高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。
13.糖皮质激素禁忌证:糖皮质激素禁忌证主要包括以下几个方面：①严重的精神病；②活动期消化性溃疡；③抗菌药物不能控制的细菌、真菌等感染性疾病；④严重的骨质疏松;⑤严重的高血压；⑥妊娠初期；⑦皮质醇增多症（手术时及术后例外）；⑧水痘、牛痘接种、单纯疱疹角膜炎。
糖皮质激素是强大的免疫抑制药和抗炎药，是临床上应用最多的药物之一。正是由于其强大的免疫抑制和抗炎作用，应用结果更像一把“双刃剑”，在改变病理过程的同时也会导致新的病变。因此，准确地认识掌握糖皮质激素使用原则是临床医师的重要学习内容。
声明：本文来自2年作者执业药师培训原文（源自河南大学张忠泉）为了纪念2年执业药师培训及好的东西也希望分享给大家，同时感谢原作者的辛苦奉献—————2-03
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