导语
临床工作中经常会遇到药物过敏的，也就是药疹的病人。吃药或打针过敏了，到底该不该怪医生？咱们來扒一扒！
门诊中经常碰到有药物过敏来就诊的，大多数都是口服药物引起的药疹，大多是麻疹样药疹和固定性药疹。病人和家属一般都不是很着急，很好沟通。但是如果遇到较为严重的，就不好沟通了。但是如果病人住院，就不一样了，很大一部分就会不依不饶了。更有甚者一些不是药物过敏的，家属也往药物过敏上靠，埋怨医生，让医院陪钱。这种情况一般儿科最严重。
哪种情况下的药物过敏，医生有责任呢？
1、像是青霉素、头孢菌素这种药物，注射前确实是需要做试验的。没有做皮试，直接注射的，引起过敏，医院的责任。医院一般不会发生。
2、病人以往有某种或是某类药物过敏史的，医生没有问药物过敏史，开了同样的或是同类的药物，导致药物过敏的，属于医生的过失责任。
3、药物过期或是变质，再出售给患者，导致过敏的，医院的责任。这种情况一般也不会出现。
4、医嘱超说明书或是药典用量，或超出适应征，导致药疹，医生应该负责任。
哪些情况下医生没有责任？
很多药物，尤其是口服药物，过敏的几率极低，一般是不做过敏实验的，而且过敏一般是迟发性的，不容易被察觉，这种情况下是由于特殊体质使然，任何人（包括医生）都无法提前察觉。这种情况下医生是没有责任的。
但是现实是怎么样的呢？
××××××医院中医科一老大夫，给一个老年妇女开中药治疗失眠，好家伙，回家喝上以后，导致嘴唇肿胀，渗液，变成了名副其实的“香肠嘴”，病人及家属急了，立马来找老大夫理论，本来是来看病来着，怎么并没看好，还长了新毛病！！经皮肤科会诊，这属于“多形红斑型药疹”。按理说吃中药发生这种情况的极少，大夫该是没有责任的，可是家属不依不饶，无奈，最后这个老大夫只能是自己掏腰包给患者治病了事。这还是讲道理的，没有要误工费，精神损失费什么的。
这个就惨了。多年前，××××××医院儿科发生过一个住院的孩子的药物过敏，全身密布红色针尖大小的斑疹，应该就是麻疹样药疹或是猩红热样药疹了。这种药疹是药物过敏中最轻的了。患儿家属这可就不愿意了，医院，还让儿科主任（一个弱女子），在院子了当众下跪道歉，医院也是没办法，赔钱了事。
还有一个也是一个儿科住院孩子，到皮肤科会诊，因为胳膊上起了一串水泡，有一部分还破溃了，露出鲜红的糜烂面。皮肤科大夫询问病史，查体后诊断为“隐翅虫皮炎”。孩子家长问这是什么病？大夫说是虫子引起的。家长立马就火了，你们家虫子有这么厉害？这明明就是药物过敏，我们没住院的时候好好的。大夫也是无语了。最后这个家长还到院办投诉儿科和皮肤科。
有一次，一个内科病人来会诊，我看过后就给写了会诊记录，是个“麻疹样药疹”。可是后来他们主任打电话质问我凭什么诊断为药疹？有没有客观依据？本宝宝当时就火了，我这个暴脾气，这是怀疑我的诊断水平？还是往我身上泼脏水？我当时也没好气的说，病史、临床表现就是客观依据，你觉得不医院来会诊。这主任立马语气软了下来，你说是药疹，病人都和我们大夫打仗了，愿我们用药不合适，你不能写个别的病？我坚定的说，对不起，不能！药疹是客观事实，实事求是是我的职业操守。和病人打仗那是你们沟通不到位，医院至少要会诊30-50例药疹，别人怎么没有怨大夫？现在想想，这个主任也是被现在医疗行业的现实给逼的。这也正是我写这篇科普的初衷吧！
下面正式进入药疹科普
1药疹定义
药疹又叫药物性皮炎，是由于人体对某些药物发生过敏反应而发生的皮疹。
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病因
大多数药物都具有引起药疹的可能性，其中包括中草药物，但以抗原性较强者引起的最多。常见者为抗生素类，磺胺类，氨基比林、安乃近、保太松、水杨酸果等解热止痛类，催眠、抗癫痫类，抗毒素等血清类药物。根据药物结构分析，凡带有苯环及嘧啶环的药物，具有较强的致敏力。
麻疹样红斑型、猩红热样红斑型药疹主要由青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类引起；荨麻疹型，主要是由抗生素类、生物制品类引起，固定性药疹以磺胺类、解热镇痛药引起为主。
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发病机理
（一）非过敏反应性机制
包括有药物的过量、副作用、直接毒性反应、特定性反应（idiosyeracy）、Jarish-Hexheimer反应、菌群失调（ecologicimbalance）、向生体性效应（bio-trophiceffect）、药物之间的相互影响等。
（二）过敏反应性机制
大多数药疹由此机制引起，机理较复杂。大分子药物如血清、疫苗、脏器提取物、蛋白制品如酶类等，本身即为全抗原，有致敏作用；但大多数药物本身或其代谢产物是小分子物质，分子量小于，为半抗原，当进入机体内与蛋白质、多肽等大分子载体发生不可逆性共价键，形成结合性抗原之后就具有致敏作用。
当机体被药物性抗原致敏后，再接触同类抗原时，机体可通过抗体介导的第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等变态反应，或致敏淋巴细胞Ⅳ型反应，或两类兼有的反应，导致皮肤或（及）粘膜出现急性炎症性反应而发生药疹。由于药物化学结构的差异性、代谢物的复杂性，从而药物抗原决定簇就多而复杂，此外，个体之间对药物的反应形式又存在着差别，因之，同一种药物可在不同患者中引起不同类型的皮肤损害。反之，同一类型的皮肤损害也可由不同的药物所引起。
过敏反应性机制引发的药疹常有下述特点：①皮疹的发生与药量间无直线关系，并只在少数人中间出现；②第一次接触药物后有4～20天潜伏期，一般为7～10天，以后再接触该药时好不再有潜伏期，而在几分钟至24h内发病；③临床表现与药物的药理特性无关，有时可伴有哮喘、关节炎、淋巴结肿大、外周血啫酸粒细胞增多，甚至过敏性休克等过敏反应为特点的表现；④与结构相似药物间可出现交叉反应。
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临床表现
1
麻疹样或猩红热样红斑型药疹
亦称发疹型药疹。较常见，属轻型药疹，可能由第Ⅳ型变态反应所引起。
1、引发药物多为解热止痛药，巴比妥，青霉素，链霉素，磺胺等。
2、临床表现突然发疹，常同时伴有轻或中度发热，中或重度瘙痒。麻疹样红斑型药疹皮肤损害与麻疹酷似，为散在或密集的红色帽针头样后疹，以躯干为多，可泛发全身。猩红热样型药疹的损害与猩红热相似。初起为细小红斑，从面、颈、上肢、躯干顺序向下发展，于2～3天可遍布全身并相互融合。面部四肢可出现肿胀，以皱褶处及四肢屈侧为明显。
3、鉴别诊断应与麻疹、猩红热相鉴别。可依据药疹的发热与发疹间无传染病性规律，无扁桃体化脓性炎症、杨莓舌、卡他症状及全身严重性中毒症状几点而与之鉴别。
2
固定性红斑型药疹
或称固定性药疹，属轻型药疹，较常见。
1．引发药物常为磺胺类，解热止痛类，催眠镇静类，四环素，酚酞等。
2．临床表现起病急，皮损为孤立性或数个境界清楚的圆或椭圆形水肿性红斑，一般不对称，1～4cm直径大小，重者红斑上可出现大疱。有痒感而一般无全身性症状。皮损可发生在皮肤任何
部位。位于唇、口周、龟头、肛门等皮肤粘膜交界部位者，常易出现糜烂或继发感染而引起疼痛，此时，患者常来急诊。皮损历1周不退，留有灰黑色色素沉着斑，经久不退。再服该药时，于数分钟或数小时内在原处发痒，继而出现同样损害并向周围扩大，致使表现为中央色素加深而边缘潮红的损害。复发时，其他部位可出现新皮损。
3
荨麻疹型药疹
图：为复方阿司匹林引起
较常见。多由第Ⅰ型及第Ⅲ型，偶由第Ⅱ型变态反应所引起。
1、引发药物多为青霉素，血清制品，痢特灵，水杨酸盐，磺胺，普鲁卡因等。
2、临床表现与急性荨麻疹相似。也可有高热、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿、蛋白尿等血清病样综合征样表现，并可累及内脏，甚至发生过敏性休克。
4
Stevens-Johson综合征型药疹
又叫做多形红斑型药疹，多由Ⅲ型变态反应引起，属重型药疹。
1、引发药物常为磺胺类特别是长效磺胺，巴比妥，保太松等解热镇前药，苯妥英钠等。
2、临床表现发病急，伴高热等全身中毒性症状。皮损分布广泛，以水疱、大疱、糜烂与结痂为主。常位于腔口周围，并严重地侵及粘膜。可出现肝、肾功能障碍并伴发肺炎等合并症，病死率5%～10%。
5
紫癜型药疹
由Ⅱ或Ⅲ型变态反应引起。
1、引发药物多为磺胺类，保泰松，消炎痛，苯妥英钠，巴比妥等。
2、临床表现轻者双小腿出现瘀点或瘀斑，散在或密集，重者四肢、躯干均可累及，甚至伴有粘膜出血，贫血等。Ⅲ型反应引起者为血管炎的表现，皮损形态可自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种成分，但均有可触及紫癜性损害（palpablepurpura）出现。重者可有肾、消化道、神经系统受累，并伴有发热、关节痛等全身症状。
6
中毒性坏死性表皮松解型药疹（TEN）
也叫做大疱性表皮坏死松解型药疹，为最重型药疹，一般均在急诊中先见到。
1、引发药物磺胺类，水杨酸盐，保泰松、氨基比林等解热镇痛药，酚酞，青霉素，四环素，巴比妥，苯妥英钠等。
2、临床表现起病急，伴有高热、烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷等明显全身中毒症状。皮肤表现为表皮全层坏死及表皮下大疱形成。开始时为大片鲜红斑片，继而紫褐色，1～2天内斑上出现大疱并扩展，副合成几十厘米大小，呈现出多数平行性条状绉纹。大疱极易擦破而出现大片糜烂，类似Ⅱ度烫伤。
7
Nilolsky征
第六型同时，口、眼、鼻、上呼吸道、阴部、食管处粘膜，可广泛受累。粘膜脱落后出现大片糜烂面。疼痛极著。体温常持续在40℃上下，历2～3周不退。心、肾、肝、脑亦常受累。预后严重，病死率25%～50%。多因继发感染、肝肾功能障碍、水电解质紊乱而死亡。
3．鉴别诊断需与中毒性休克综合征（toxicshocksyudrome）相鉴别。后者发生在月经来潮期妇女，皮肤虽出现广泛性红斑及脱屑，但无大疱出现，亦无疼痛而可鉴别。此外尚须与葡萄球菌性皮肤烫伤样综合征相鉴别（staphylococcalscaldedskinsyndrome,简称SSSS），该病全身性中毒反应亦明显，出现全身性红斑及大疱性损害，但其病变较浅，表皮松解所形成的裂隙在角层下面的颗粒层和棘细胞层上部；而前者则发生在基底细胞下方。若诊断有困难时，可取水疱表皮进行冰冻切片做HE染色即可鉴别。
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剥脱性皮炎型药疹
可能由Ⅳ型变态反应或重金属药物的直接毒性作用所引起，属重型药疹。
1、引发药物多为鲁米那，磺胺类，保泰松，苯妥英钠，对氨基苯甲酸，链霉素，金、砷等重金属。其他如羟吡唑嘧啶（Allopurinol）、甲氧噻吩头孢菌素（Cefoxitin）、甲氰咪胍、氯喹、异烟肼、硫酰脲（Sulfonylurea）等亦可引起。
2、临床表现首次用药潜伏期长，一般在20天以上。其中部分患者是在发疹型药疹基础上继续用药而发生。
此型药疹在发病开始即有寒战、高热等全身症状出现。皮损起初表现为麻疹样或猩红热样型损害，逐渐增重，最终全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀，皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液、结痂。灼痒感重；同时，唇、口腔粘膜潮红、水肿或水疱糜烂、结痂；眼结合膜水肿，分泌物多，畏光。全身浅表淋巴结可肿大。一般于两周后，红肿减轻，全身皮肤开始鳞片状脱屑，手足可呈套状剥脱，头发与甲亦可脱落。病程2～4周。重者可伴发支气管肺炎，中毒性肝炎，肾炎，皮肤感染，甚至败血症。若处理不当，伴发水电解质紊乱、继发感染时也可危及生命。
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光感型药疹
服药后需经紫外线作用后才出现皮损。分光毒及光过敏性反应两类。
1、诱发药物磺胺类，四环素，灰黄霉素，酚噻嗪类，萘啶酸，苯海拉明，去敏灵，奎宁，异烟肼，维生素B1，氨甲喋呤等。
2、临床表现光毒反应性损害，可发生在初次服药的患者，经日晒后2～8h，暴光部位皮肤出现红斑、水肿或大疱。光过敏反应性损害则于暴光后有5～20天致敏潜伏期，以后再暴光时，于数分至48h内发病。皮损可为红斑风团性损害，也可为丘疹、水肿性斑块、结节、水疱或湿疹样等多形态性损害。除暴光部位外，非暴光部位也可发生。均伴瘙痒。
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系统性红斑狼疮（SLE）综合征样反应
此型少见，有统计药物引起者占系统性红斑狼疮的3%～12%。
1、诱发SLE的药物指能激发潜在的SLE，或使已出现的SLE症状更形加重的药物。主要为青霉素，磺胺类，保泰松等。临床表现与SLE相同。停药后并不能阻止病的发展。
2、产生SLE的药物指具有引起SLE综合征效能的药物。主要为肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，异烟肼，苯妥英钠等。所引起的临床症状与真性SLE相同，但较轻。抗核抗体滴度很高，红斑狼疮细胞（十），而抗双链DNA抗体（-），补体总活性值正常。肾与中枢神经系统很少受累。停药后可愈。
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湿疹皮炎样型
急性者有红斑、丘疹、小疱、脓疱等；慢性者有皮肤干燥、浸润肥厚等，类似慢性湿疹。自觉剧烈瘙痒。本型特点是先由外用药引起局部变应性接触性皮炎，以后再内服或注射同一类似药物，出现全身泛发性湿疹样改变，病程常在1个月以上。常见引起的药物为磺胺类、呋喃西林或抗生素类药物。
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血清病型
多发生在用药后1～2周内，常有荨麻疹、发热、关节酸痛和淋巴结肿大。与真性血清病相比，免疫复合物、低补体血症、血管炎和肾损害罕见。症状在停药后消退，大多数病例在反复应用可疑药物后仍可再发。在临床上类似血清病，尽管认为由免疫复合物依赖型免疫反应所致，但详细机制尚不清楚。引起的药物有青霉素、头孢菌素、磺胺、呋喃唑酮(痢特灵)、别嘌呤醇、二苯基乙内酰脲、非甾体抗炎药、放射造影介质等。
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痤疮样型
皮肤损害和寻常性痤疮相似，发病缓慢，潜伏期长，多于服药后1～2月后发疹，停药后迁延数月方愈。主要由碘、溴剂(图7)及皮质类固醇激素或口服避孕药、异烟肼引起。
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苔藓样疹型药疹
皮损在临床上和病理上极似扁平苔藓，紫红色丘疹，有或无口腔侵犯。皮损广泛，侵及躯干四肢。鳞屑明显，伴有湿疹样变，愈合后留有明显色素沉着，停药后皮损逐渐消退，也有部分呈慢性，持续很长时间。
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血管炎型药疹
好发于小血管，其炎症范围可以从轻度的细胞浸润到急性坏死，严重者可侵犯许多器官的血管，包括皮肤和肾。皮肤损害表现为紫癜、淤斑、结节、坏死，亦有呈结节性多动脉炎样病变。全身性的表现为发热、关节痛、水肿、蛋白尿、血尿或肾衰竭，很少发生肌炎、冠状动脉炎、肺炎和胃肠出血。
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泛发型脓疱型药疹
又称急性泛发型发疹性脓疱病。皮疹常开始于面部及皱褶部位，以后泛发。为针尖大到半米粒大浅表非毛囊性无菌脓疱，散在、密集，急性发病。烧灼感或痒感。停药几天后消退，呈大片脱屑。重者脓疱可融合成脓湖。可伴有发热、寒战、白细胞计数升高、嗜酸性粒细胞增多、低钙血症、肾衰竭等全身症状，偶有淤斑、紫癜、多形红斑样靶形发疹、血管炎样疹、水疱、面部水肿及黏液糜烂。
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药物超敏综合征
是药物引起的特异质反应，特点是发热、皮疹及内脏器官损害（特别是肝）的三联症状。可发生于药物初次应用后7～28天或更长时间发生。如以后再次用该药物，可在一天内发病。初发症状是发热，高峰可达40℃。其次为口周及面部水肿、颈或全身淋巴结肿大，喉炎。皮损开始于面、躯干上部及上肢。为红斑、丘疹或麻疹样皮疹，逐步变为暗红色。融合并进行性发展为红皮病。
内脏损害在皮疹发生后1～2周内发生，也可长达一个月。肝炎是最主要的症状，血清转氨酶不同程度的升高，通常无黄疸，发生黄疸者常预后不良。暴发性肝坏死和肝衰竭是死亡的主要原因。另外还可能有肾脏、肺、心、中枢神经的损害。
血液系统异常表现为非典型性淋巴细胞增多，发生在最初的2周内。通常在第2～3周，血嗜酸性粒细胞增多。
5
如何诊断
①有明确服药史；
②初次接触有一定潜伏期；
③皮疹发生突然，多数为对称性分布，进展快，1-2日即可遍及全身，皮疹色鲜红，伴瘙痒。皮疹与发热间无传染性规律；
④对服用多种药物的复杂病例，主要根据服药与发疹两者在时间上的关联，并参考疹型与诱发药物间的规律进行分析，常能找出致敏药物。对初次使用之药物，一般将分析重点限在两周之内；对再次使用者，可限在3天之内。
6
如何治疗
治疗不再赘述，医院就诊，确定治疗方案。
大家看明白了吗？以后再发生药疹，不要再去怪医生了！医生也不要再害怕“药疹”这个诊断了。
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