肉芽肿性多血管炎(GPA)原来称为韦格纳肉芽肿(Wegenergranulomatosis,WG),是一种坏死性肉芽肿性血管炎病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管,上、下呼吸道及肾最常受累。
本病病因未明,其发病率为每年0.4/10万人，任何年龄均可发病,30~50岁多见,男女比:1.6:1,早期病变有时只局限于上呼吸道某一部位,常易误诊。
临床表现
(一)早期表现
为全身性非特异性症状,如发热、全身不适、体重减轻、关节痛和肌痛等。
(二)特异性表现
1.上呼吸道70%以上患者的上呼吸道最先受累,表现为慢性鼻炎、鼻窦炎，症状有鼻塞、鼻窦部疼痛、脓性或血性鼻腔分泌物。病情加重时可见鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔,甚至“鞍鼻”畸形。气管受累常导致气管狭窄。
2.肺肺病变见于70%~80%的患者,可致咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难,约34%的患者出现迁移性或多发性肺病变,X线检查可见中下肺野结节和浸润,有的呈空洞,亦可见胸腔积液，肺功能检查示肺活量和弥散功能下降。
3.肾脏约70%~80%的患者在病程中出现不同程度的肾小球肾炎,表现为血尿、蛋白尿、细胞管型,重者可因进行性肾病变导致肾衰竭。
4.其他①眼病变(52%):眶部血管炎表现为结膜炎、角膜溃疡巩膜炎、葡萄膜炎及视神经病变,15%~20%的患者眼球突出;②可因咽鼓管阻塞致中耳炎,可见脓性分泌物,神经性耳聋和传导障碍;③皮肤病变(46%):可见紫癜、溃疡、疱疹和皮下结节等;④心脏受累(8%):可见心包炎、心肌炎和冠状动脉炎;⑤病程中约25%~50%的患者可出现神经系统损害,表现为单神经炎、末梢神经炎、癫痫发作或精神异常。
辅助检查
(一)实验室检查
血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞升高、轻度贫血轻度高免疫球蛋白血症、RF低度阳性等均为非特异性改变。在典型病例(上、下呼吸道肉芽肿血管炎伴肾小球肾炎)中大约90%为c-ANCA阳性,而缺乏肾病变者阳性率降至70%,病情缓解时c-ANCA滴度下降或转阴。其他血管炎及结缔组织病c-ANCA阳性率甚低,因此该抗体可作为本病诊断与治疗观察的重要参考指标。
(二)组织病理
鼻窦及鼻病变组织活检示坏死性肉芽肿和(或)血管炎。血管炎类型可多种多样,常呈节段性坏死性血管炎,病变累及小动脉、细动脉、小静脉、毛细血管及其周围组织。肾活检示局灶性节段坏死性肾小球肾炎,皮肤活检示白细胞破碎性血管炎。
诊断
对临床表现有上、下呼吸道病变与肾小球肾炎三联征者,实验室检查c-ANCA阳性,组织病理检查呈坏死性肉芽肿炎者可确诊。但有时只有二联征或仅局限某一部位病变,组织病理不典型或不能进行活检时,则诊断有一定困难。
ACR的年GPA分类诊断标准为:①鼻或口腔炎症:痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物;②胸部X线异常:胸片示结节、固定浸润灶或空洞;③尿沉渣异常:镜下血尿(5个红细胞/HP)或红细胞管型;④病理:动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症。有2项阳性即可诊断GPA。
治疗与预后
对轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗,若疗效不佳应尽早使用CTX。对有肾受累或下呼吸道病变者,开始治疗即应联合应用糖皮质激素与CTX。泼尼松(龙)1~2mg/(kg.d),至少用药4周,症状缓解后逐渐减量维持。对危重症可用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。CTX是治疗本病首选的免疫抑制剂,常用剂量为2mg/(kg.d),口服或静脉注射。对CTX不能耐受者可选用甲氨蝶呤,每周一次,每次15~25mg,维持至病情缓解。对上述治疗效果不佳者可试用环孢素、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙酯、雷公藤总苷等。也可以考虑应用生物制剂如利妥昔单抗等。
因为早期诊断,合理治疗,已使本病预后有了明显改观,80%的患者存活时间已超过5年。若延误诊断,未经合理治疗者,死亡率仍很高。
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