一、基本情况
患者①：男，76岁，榕江县人，年3月3日入我院骨二科。主诉：右足第2、3足趾间破溃、流脓2+年。既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史。现病史：2年前，因“沙虫感染”导致右足第2、3足趾间皮肤破溃、流脓，无其他不适，医院局部换药、抗感染治疗（具体不详）。查体：右足第2、3足趾可见皮肤破溃伴流脓，无明显渗血及渗液，右足活动稍受限，感觉减退，肌力及肌张力正常，肢端血运可；左下肢活动及感觉正常，左下肢肢端血运及感觉未见明显异常，余肢体查体未见明显异常。患者②：女，44岁，福泉市人，年3月16日入我院骨四科。主诉：右足溃烂、流液1+年，疼痛加重，可忍受。既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病等慢性病史。现病史：1年前右足第5、4趾间皮肤无明显诱因出现瘙痒，无皮肤破溃，抓挠后出现局部水泡，自行外用“中草药”后出现皮肤破溃、流液，无畏寒发热等其他不适。溃烂范围、流液情况加重后于外院对症治疗（具体不详）。查体：右足肿胀，足背皮肤红肿，散在表皮破溃，第2-5足趾皮肤不同程度溃烂，第2-3、第3-4、第4-5趾蹼溃烂，第4-5趾蹼溃烂延展至足背，深达骨质，第5足趾外侧皮肤发黑，右足创面见大量颗粒状物质附着，创面见少许脓性分泌物及淡黄色渗液。双侧足背动脉打及搏动可，余肢体查体未查及异常。二、入院检查：患者①：实验室检查：血常规：WBC4.17×10^12/L、N%70.9%、Hbg/L、PLT×10^9/L。生化：TB/DB8.68/3.40umoL/L、ALT/AST28/31UL/、Alb42.56g/L，尿酸.58umol/L，肌酐77.54umoL/l；葡萄糖5.6mmol/L；电解质：钠/钾/氯/钙.23/3.98/.93/2.23mmol/L；感染标志物：ESR12mm/H、CRP0.8mg/L。3月6日创面分泌物（3/4送检）、3月8日创面分泌物（3/5送检、3/6送检）均显示：热带念珠菌。药敏结果如下：药品药敏结果MIC氟胞嘧啶敏感≤4两性霉素B敏感≤0.5氟康唑敏感8伊曲康唑敏感0.伏立康唑敏感1患者②：实验室检查：血常规：WBC4.65×10^12/L、N%61.1%、Hbg/L、PLT×10^9/L。生化：TB/DB9.68/3.56umoL/L、ALT/AST19/18UL/、Alb43.47g/L，尿酸.55umol/L，肌酐80.27umoL/l；葡萄糖6.82mmol/L；电解质：钠/钾/氯/钙.85/3.61/.61/2.31mmol/L；感染标志物：ESR31mm/H、CRP3.16mg/L。影像学检查：足位X片：考虑右足第5足趾骨慢性骨感染表现。3月19日，创面分泌物（3/16送检）：表皮葡萄球菌、光滑念珠菌，药敏结果显示溶血葡萄球菌对苯唑西林耐药，光滑念珠菌药敏结果如下：药品药敏结果MIC氟胞嘧啶敏感≤4两性霉素B敏感≤0.5氟康唑4敏感4伊曲康唑敏感0.伏立康唑敏感0.三、临床药师会诊：患者①：患者病史较长，呈慢性病，无发热、寒战等急性感染表现，既往反复换药及输注抗菌药物无明显好转，创面检出热带念珠菌，该菌为念珠菌属真菌，毒力较高，容易反复感染，根据感染部位和药敏结果，建议予以伊曲康唑胶囊mgpoqd，每次均在进食后，予以全脂牛奶送服，外用适量卢立康唑乳膏外擦bid。暂定疗程4周，后续是伤口恢复情况而定疗程。4周后复查肝功能。患者②：患者病史较长，呈慢性病，既往反复换药及外用草药治疗无明显好转，创面变大、流脓增多，入院后创面检出溶血葡萄球菌、光滑念珠菌，其中表皮葡萄球菌为皮肤正常定植菌，致病力弱，目前患者无皮肤红肿疼痛，无发热、寒战、乏力等急性感染中毒症状，暂不特殊处理。光滑念珠菌为念珠菌属真菌，毒力较高，根据感染部位和药敏结果，建议予以伊曲康唑胶囊mgpoqd，每次均在进食后，予以全脂牛奶送服，外用适量卢立康唑乳膏外擦bid。暂定疗程4周，后续是伤口恢复情况而定疗程。4周后复查肝功能。医生均采纳。
三、继续治疗
两位患者住院期间保持规律清创护理，保持外用卢立康唑乳膏，口服伊曲康唑胶囊。患者①，住院1周后出院继续口服及外用药物治疗。4/4随访，患者诉伤口愈合良好，无渗出、流液，继续服药中。患者②，住院治疗10日，3/29，患者组右足疼痛程度较前减轻，足部伤口较前恢复，可见肉芽组织生长，分泌物较前减少，但缺损仍明显，建议患者行创面植皮修复术，患者拒绝并出院，嘱咐患者出院期间继续口服药物及外用药。（治疗10天后恢复情况）
4/4，随访，患者诉伤口恢复情况可，无渗液流脓，择日复查肝功能。
四、讨论
1、热带念珠菌、光滑念珠菌都是人类皮肤、口腔、消化道、泌尿道等部位定植微生物群的组成成分，正常情况下不致病，当某些因素破坏热带念珠菌与机体的共生平衡状态时，该定植菌在机体局部大量生长繁殖，可引起皮肤粘膜感染，重者可造成侵袭性念珠菌病。2、我国CHIFNET数据显示暂无皮肤创面检出真菌数据统计，在血液样本中，热带念珠菌、光滑念珠菌分别为检出念珠菌属真菌中排名第3、4位的真菌。3、在年在一项头对头的口服抗真菌药物对念珠菌的抗菌活性研究中，数据显示伊曲康唑对热带念珠菌和光滑念珠菌具有较低的MIC90（mg/L）（0.06和1.0）。但随着近些年康唑类药物的广泛使用，伊曲康唑对热带念珠菌的敏感性在下降。中国CHIF-NET年发表的十年监测数据显示伊曲康唑对热带念珠菌和光滑念珠菌的MIC90均较其他抗真菌药物高。研究[2]的数据显示热带念珠菌对伊曲康唑的敏感度最差，仅为71.96%。庆幸的是，此次我院在这两名患者中检出的热带念珠菌和光滑念珠菌对伊曲康唑的MIC却是最低的，均为0.mg/L。3、伊曲康唑是一种合成的广谱抗真菌药，通过抑制真菌细胞膜的主要成分之一麦角甾醇的合成，从而发挥抗真菌效应。多数临床研究显示其对浅部和深部真菌感染都有良好效果。伊曲康唑临床应用以胶囊剂、注射剂为主，少有外用剂型。伊曲康唑的表观分布容积较高(＞L)，其组织分布广泛，在肺、肾脏、肝脏、骨骼、胃、脾和肌肉中的药物浓度比相应的血浆药物浓度高2-3倍，而角质层和皮肤中的药物浓度比相应的血浆药物浓度高4倍，因此，特别适合于皮肤、指甲等部分真菌感染。而氟康唑、伏立康唑、两性霉素b、棘白菌素类在皮肤浓度低。特比萘芬主要分布在皮肤和甲床中，而血药浓度相对较低，但我院没有该药，故没有选择。4、伊曲康唑的半衰期约为17小时，重复剂量的半衰期增至34-42小时。伊曲康唑的药代动力学不呈线性，因此重复给药后可出现血浆中药物蓄积。口服给药后15日内可达稳态，血药浓度峰值分别为0.5μg/ml(一日1次、一次mg)。从皮肤和甲组织中清除速率比血浆慢。所以，对皮肤感染来说，停药后2-4周达到最理想的临床和真菌学疗效。5、伊曲康唑可以通过抑制心脏hERG钾离子通道，引起QT间期延长，诊治发生充血性心力衰竭，因此需要服用药物前需要确认患者是否存在心室功能障碍如缺血性或瓣膜性心脏病，以及严重的肺部疾病如慢性阻塞性肺病、胃功能衰竭和其它水肿性疾病。并且避免与美沙酮、丙吡胺、多非利特、奈达隆、奎尼丁、麦角生物碱类（如双氢麦角胺、麦角新碱、麦角胺、甲基麦角新碱（甲麦角新碱））、伊立替康、鲁拉西酮、口服咪达唑仑、匹莫齐特、三唑仑、非洛地平、尼索地平、雷诺嗪、依普利酮、西沙必利、洛伐他汀、辛伐他汀、替格瑞洛、左醋美沙朵（左美沙醇）、卤泛群、阿司咪唑、咪唑斯汀、特非那定、舍吲哚、苄普地尔、乐卡地平、伊伐布雷定、多潘立酮、秋水仙碱、非索罗定、泰利霉素和索利那新合用。6、老年人中药物不良反应比年轻人多见，且随增龄而增多，在71-80岁患者中的不良反应发生率为18.3%[5]。且伊曲康唑不同给药方案，产生的副作用不一样。连续疗法mg/d和mg/d相比，发生不良反应事件而停止治疗的发生率为4.21%VS1.96%，而冲击疗法（mg/d×1/4期）为2.58%[4]。因此，在会诊时建议低剂量连续疗法mgpoqd。但仍建议患者在服药5-6周后复查肝功能。7、伊曲康唑胶囊的生物利用度只有55%，食物和酸性的胃内环境能促进其吸收，因此需要在饭后（建议高脂饮食）即可服用，最好搭配全脂牛奶或可乐送服更好[6]。皮肤软组织真菌感染治疗疗程需要结合伤口创面渗出、流脓减少，及愈合情况而定，一般4-8周，或者更长。8、外用抗真菌药物为皮肤真菌感染的首选，但是对于皮损泛发，或者病程较长，反复发作及免疫功能低下患者，搭配系统性抗真菌药物治疗可以提高患者依从性、不遗漏病灶。复发率低等优点，因此在两例患者治疗一开始，就建议联合治疗。治疗3-4周后均取得了良好的效果。
点点赞参考文献：
[1]Cuenca-EstrellaM,Gomez-LopezA,MelladoE,etal.AntimicrobAgentsChemother,,50(3):-.[2]谢朝云,熊芸,孙静,等.院内热带念珠菌分离率与耐药性分析[J].中国真菌学杂志,,():-.[3]赵会海、贺政新、李芳、张盼、秦立霞.外阴阴道念珠菌病的菌种分布及药敏分析[J].华南国防医学杂志,,v.34(07):20-23.[4]Thiers,B.H.TheSafetyofOralAntifungalTreatmentsforSuperficialDermatophytosisandOnychomycosis:AMeta-analysis[J].YearbookofDermatologyandDermatologicSurgery,8,8:-.
[5]尚盼盼,王爱平.伊曲康唑临床应用的安全性分析[J].中国真菌学杂志,,13(06):60-63.[6]中国头癣诊断和治疗指南(修订版)[J].中国真菌学杂志,,14(1).蔡泽政