59岁男性，否认吸烟史，出现持续性血尿，因进展性右侧眼球运动疼痛和垂直性复视被诊断为多发性脑梗死。
患者在病程的前2个月，出现急性起病的左侧肢体麻木及轻偏瘫。否认体重下降或全身性症状，但在此症状出现前几周存在持续性血尿。一般体格检查未发现异常的皮肤改变、脏器肿大、淋巴结肿大或可触及的包块。MRI检查提示存在多血管分布区的多发栓塞样梗死信号，多集中在右侧大脑中动脉分布区（图A）。
思考问题：
1.MRI提示存在多发性脑梗死，其可能的发病机制？
2.引起卒中的可能原因？
图：脑影像和病理结果
(A)首次检查的MRI。轴位FLAIR序列示右侧大脑中动脉分布区的病灶多于左侧大脑中动脉分布区。(B)2个月后复查头颅MRI。T1像显示左枕叶出现1新发增强病灶，没有占位效应，提示亚急性梗死。(C)眼眶冠状位增强CT显示右下直肌及其周围软组织（*号标记）显著增强，左上直肌增粗（长的白色箭头），左下直肌稍微增粗（短的白色箭头）。(D)大腿近端肿物组织活检。苏木素染色，20x。肿瘤细胞弥漫性浸润骨骼肌，排列松散。这些细胞呈类胞浆样，形态不规则，核呈偏心排列。有丝分裂（包括非典型的）显著（箭头顶端），个别细胞可发现胞内粘液素（箭头）。
SECTION2第二部分不同血管分布区的多灶性栓塞样梗死的可能发病机制包括：心源性栓塞，恶性肿瘤高凝状态，遗传性高凝状态，反常性静脉血栓栓塞，弥漫性颅内动脉粥样硬化或血管炎。
对该患者进行了标准的脑卒中相关检查，包括头颅与颈部MRI，经胸和经食管等心脏超声（用以排除不典型的卵圆孔未闭）。因为患者出现卒中和血尿，对其进行了全面的肿瘤相关疾病筛查。化验结果提示D－二聚体、癌胚抗原（CEA）显著升高，尿细胞数检查提示存在不规则细胞，即使最先进的尿细胞检查仪器仍不能正确区分细胞的性质。膀胱镜检查示黏膜层正常，故没有进行组织活检。血尿考虑与良性前列腺增生有关。胸部+腹部+骨盆CT及胸部MRI检查均正常。高凝状态（抗磷脂酶抗体，同型半胱氨酸，因子V缺乏，凝血酶原基因突变，抗凝血酶III，蛋白C和S）相关的检查结果同样是阴性。最终给患者经验性应用依诺肝素治疗可能由恶性肿瘤引起的高凝状态，并且在门诊预约了结肠镜检查。
两个月后，患者病情进展至右侧眼球各向运动均出现压痛和垂直性复视。患者至眼科门诊就诊。右眼最佳矫正视力：20/60，左眼最佳矫正视力20/40+1。右眼眼压为24（正常值＜22），左眼眼压为15（正常）。双眼均无瞳孔传入障碍和色觉障碍。患者出现完全性右眼突出和中重度外展障碍。第一眼位、向下注视时出现左上斜视，向左注视时轻度向内斜视，右眼无下垂，但右眼球颞上侧存在结膜充血水肿。眼底正常。除了之前出现的明显的左脸，胳膊，腿的轻偏瘫和感觉障碍，其他神经系统检查无明显异常。2天后，予门诊完善结肠镜检查，提示存在3个无蒂息肉，并行活检，其余黏膜正常。
思考问题
1.根据病史和新的检查结果，对此次出现的广泛的眼肌麻痹的鉴别诊断？
2.需要完善哪些对诊断有帮助的检查？
SECTION3第三部分弥漫性眼肌麻痹可以由弥漫性的脑干病变，复合性眼球运动障碍，神经肌肉接头病变，或影响多发眼外肌的病变。结合右眼球颞上侧存在结膜水肿，充血，眼压升高，运动受限，和伴随眼球运动引起的压痛，考虑可能存在由机械性或神经源性眼球运动障碍引起的眼眶病变。包括甲状腺相关眼病，特发性眼眶炎性综合症，肿瘤或血管炎如肉芽肿性血管炎（GPA）。其他病变，例如海绵窦血栓形成，严重时可出现持续性的眼眶症状。重症肌无力表现为无痛性眼部症状。
我们建议完善头颅/眼眶平扫及增强MR检查来明确眼眶部位的性质，完善头颅MRV明确有无海绵窦血栓形成。然而,在患者完善上述检查前，患者因为眼部疼痛加重、视物不清和持续性血尿再次就诊于急诊科。视力与之前比没有变化，但是右眼眼压增加至33mmHg，左眼眼压增加至22mmHg。右眼突眼加重，眼肌几乎完全麻痹，左眼凹陷。现右眼眶肿胀、压力高，眼睛很难打开因为阻力使的眼球睁开后闭合。在右眼触诊到一个坚硬的绳状占位，在右眼颞侧看到肉色组织，提示存在影响运动的眼眶病变。
患者在急诊室完善头颅MRI及MRV检查。头颅MRV结果排除海绵窦血栓形成。头颅/眼眶平扫及增强MRI检查显示新的急性和亚急性分散梗塞灶和一个新的与亚急性缺血一致的右侧枕叶增强病灶。最值得注意的是，患者双侧眼直肌出现新的不对称增大及增强病灶（右侧下直肌，右侧内直肌，一定程度上的外直肌和上直肌，同时左侧上直肌/混合性的提肌明显受累）（图B-C）。患者被建议完善进一步的检查。
思考问题
1.根据这些影像学检查结果，眼外肌浸润和增强的区别？
2.需要给出的进一步诊断学方法？
SECTION4第四部分眼外肌增大并强化的鉴别诊断包括：眼球运动相关眼部病变，特发性眼眶炎性综合症、淋巴瘤、组织细胞增生症、癌症转移、旋毛虫病、海绵窦瘘、结节病、GPA、淀粉样变。眼外肌的影像学检查提示右侧内直肌，下直肌和上直肌增大增粗，左上睑提肌群突出。相反,甲状腺相关眼眶病变最常影响到下直肌和内直肌群。特发性眼眶炎性综合征通常不会与脑卒中相关。GPA、结节性多动脉炎、组织细胞病和结节病很少能引起血管病变，可能导致脑组织局灶性缺血改变。最后,眼外肌转移瘤或淋巴瘤应该被考虑到。虽然眼眶部转移的临床表现是可变的,但它往往有一些急性起病的症状，包括视力下降、复视，眼球突出,和可触及的占位性病变,就像我们的此例患者表现的这样。
因此，在我们的案例中最可能同时引起多发性卒中和眼外肌增粗和增强的是一种潜在的系统性肿瘤，它可以引起卒中：（1）非细菌性栓塞性心内膜炎引起的脑栓塞或血液高凝状态；（2）转移瘤引起的眼外肌受累。该患者否认家族史和既往恶性肿瘤史，包括皮肤癌。进一步的检查包括甲状腺功能，风湿性相关指标，血清蛋白电泳/尿蛋白电泳均未见明显异常。该患者行腰椎穿刺检查，脑脊液蛋白升高（84mg/dL），其他细胞学检查未见明显异常。CEA升高（1,ng/mL），CA-19-9显著升高（35,units/mL）。门诊查结肠镜活检示转移性低分化癌浸润结肠粘膜。非致密性的恶性肿瘤细胞浸润至血浆和固有层细胞。免疫组织化学染色提示PAN-CK阳性，CK7CK20,GATA3。患者行全身PET检查提示存在双侧眼外肌，右腿,左前臂和腹膜后/腹股沟淋巴结转移。取右侧腿部病变行活检，结果发现处于有丝分裂期的细胞，该类细胞与非致密性的血浆细胞类似。免疫组织化学检查和形态学研究诊断为移行细胞（膀胱）癌（图D）。
思考问题
1.治疗方案和最终的结局?
2.该病例的独特性?
SECTION5第五部分患者在接受针对右侧眼眶的姑息性放射治疗10天后，左眼出现视力缺损。病程中出现的DIC更使病情复杂化。在此阶段，停用抗凝治疗。鉴于存在肿瘤的远处浸润转移和进行性的血小板减少及凝血障碍，化疗效果弊大于利。经过谈论和思考后，患者及家属选择了家庭临终关怀。
肿瘤转移至眼眶，尽管不是常见部位，一般都是通过血运传播。在大多数研究中，1%-13%的膀胱癌会发生转移。尽管该病最常见的首发转移部位是乳腺（39%），肾脏（11%），肺（9%），不管患者年龄，要考虑存在来源于胃肠道的可能性。一般说来，膀胱癌出现眼眶症状的过程是快速进展性的，表现为视物模糊(43%)、复视(30%)、眼球突出(73%)、疼痛(12%),眼内压增加(12%)。在少于25例发生眼眶转移的膀胱癌的文献报道中，他们通常都有明确的癌症病史，并且已经接受放疗或化疗。
这例发生眼窝转移的膀胱上皮癌出现不显著的原发性眼肌麻痹症状还是很少见的。在大多数报道中，从诊断到发生眼窝转移的最长时间为4年，这些患者在6个月内死亡。据我们所知，这是首例报道的发生眼窝转移的膀胱上皮癌，首发症状因卒中相关症状就诊。这个病例提示了该类肿瘤具有转移性，并证实可浸润至眼眶，该转移性疾病预后差。
（全文终）
编辑：李会琪
????：全群
绒毛膜癌脑转移并出血--郑冲
????：罕见
酷似单发转移瘤的脑囊虫病（脑膜型）--徐跃磊
????：中英
推理
睾丸癌单发脑转移--黎炳护
????：总群主-环形强化病灶：转移瘤？脑脓肿？寄生虫？
????：像MS、脑囊虫的转移瘤--前列腺癌
????：（罕见）乳腺癌--脊髓广泛转移（未累及颅内）及文献复习
????：（译文）会玩消失的肿瘤---淋巴瘤（PCNSL）--刘学文
????：皮肤、睾丸、肾上腺--NK/T细胞淋巴瘤
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