NaiaraS.Barbosa,MD,aStanislavN.Tolkachjov,MD,aRokeaA.el-Azhary,MD,PhD,aMarkD.P.Davis,MD,aMichaelJ.Camilleri,MD,a,bMarianT.McEvoy,MD,aAlinaG.Bridges,DO,a,bandDavidA.Wetter,MDaRochester,Minnesota
背景：造口周围坏疽性脓皮病（PPG）是造口周围顽固性溃疡的一种少见的病因，病例数相对有限。
目的：本研究旨在进一步描述PPG的病因、临床表现、治疗及预后。
方法：回顾性分析年1月至年7月在梅奥诊所接受诊治的患者资料。
结果：研究期间共纳入44例PPG患者，平均年龄46岁，女性32例占73%；其中41例（93%）伴有炎症性肠病。造口手术后发生PPG的平均时间为5.2月（排除一个异常值）。系统治疗包括激素（66%），免疫抑制剂（41%），生物制剂（36%）及综合系统治疗（36%）。疗效达完全有效的平均时间为10.7周，行造口关闭术可达最佳的完全有效（4例均未复发）。38例经治疗后，23例确诊复发（占61%）。15例重建或修复造口，10例复发（67%）。31例患者中29例缓解（94%）。
局限性：样本量少及回顾性研究设计的局限性。
结论：PPG与炎症性肠病密切相关，主要发生于女性，需较长时间发病，具有很高的复发率。全身激素治疗、联合治疗、闭合手术是有效的治疗方式。早发现、早治疗是实现疾病早期缓解的关键。
关键词：克罗恩病；炎症性肠病；嗜中性皮病；坏疽性脓皮病；造口；溃疡。
内
容
提
要
造口周围坏疽性脓皮病少见，常发生于炎
症性肠病患者。
闭合造口能完全缓解造口周围坏疽性脓
皮病，但复发常见于造口重建或修复术后。
关可以考虑选择患者予以手术治疗，尤其
适合使用免疫调节剂已得到控制的患者。
在年，首次报道了3例克罗恩病（CD）患者患有造口周围坏疽性脓皮病（PPG）1。这种病情很少见，主要发生于炎症性肠病（IBD）的患者，皮损位于造口周围，约占所有坏疽性脓皮病病例的15%2。PPG是一种排除性诊断，常被误诊为缝线脓肿、接触性皮炎、切口漏出物刺激，感染、潜在CD的浸润2,3。造口形成后PPG发生的时间具有很大的不确定性3。PPG的治疗方法广泛，包括局部和系统药物治疗及手术干预，但是任何单一干预都不是始终有效的4-6。
目前，PPG相关文献有限，仅有少量病例报道和个案系列，其中最大样本的报道只有20例3-8。本研究的目的在于回顾分析本机构中PPG的特征，其中包括患者、病因、治疗、预后的临床及人口学特征。
方法
本研究经梅奥诊所审查委员会批准。本研究通过机构医疗指标和文献检索系统纳入：自年1月1日至年7月1日，在明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所接受诊治的PPG患者。选入标准与Hughes等人描述的相似3。当前研究纳入确诊的PPG患者，符合下列条件：（1）存在进行性，疼痛，造口周围溃疡，紫红色改变,周边下方组织呈潜行性破坏,呈火山口样凹陷或者筛状瘢痕（图1）；（2）排除其他原因所致的溃疡（如，炎症、血管炎、恶性肿瘤，皮肤CD）（3）由皮肤科医生最终诊断为PPG。同时，排除拒绝授权研究的患者。本研究通过彻底查验电子健康档案，收集患者以下资料：特征、造口术后发病的时间，临床表现，病因，组织病理学和实验室检查、治疗方法、疗效、长期结果。
完全有效（CR）被定义为溃疡完全愈合，包括在最初愈合部位复发的溃疡（图2）。部分有效（PR）表示溃疡局部改善，无效（NR）表示造口边缘溃疡持续存在或恶化。如果一个患者坚持同时使用多种治疗方法，评估其临床效果时，每种治疗方法均被认为对治疗效果（CR,PR,orNR）有贡献。缓解的定义是无病状态持续至少2年。
造口愈合定义为有明确的手术取下造口（切除PPG）后，未创建新的造口；造口重建或修复定义为手术取下造口（切除PPG）后，造口重建在原来部位（重建）或不同部位（修复）。造口重建或修复后复发提示在新生或重建的造口部位存在PPG的进展。
结果
患者特征
本研究明确81例PPG患者，其中37例未达筛选标准。表总I结了44例纳入研究的患者特征。
实验室检查及组织病理学
表II总结了实验室检查及组织病理学结果。
治疗
29例（66%）通过静脉或口服予糖皮质激素全身治疗。强的松的平均治疗剂量为45mg/d（18-mg/d），平均治疗时间为5.4月（0.13-36月）。18例（41%）经1种或多种免疫抑制剂治疗，包括咪唑嘌呤（n=6），甲氨蝶呤（n=4），环孢素（n=4），6-巯嘌呤（n=4），霉酚酸酯（n=2）。16例经生物治疗（36%）：阿达木单抗（n=11），英夫利昔单抗（n-6），赛妥珠单抗（n=4），优特克单抗（n=2）。另外，4例（9%）静脉注射免疫球蛋白，9例（20%）使用氨苯砜，4例（9%）使用米诺环素。15例（34%）均用抗生素防治潜在的继发感染。所有患者中，41例（91%）接受过至少1种局部疗法。
共26例接受手术治疗。其中，4例（9%）行外科闭合术，1例有2次闭合手术（造口建立和关闭间隔2年）；16例（36%）行修复或重建术，5例有2次以上的修复或重建手术。表2详细列出了上述患者造口手术的适应症。
疗效
个体化治疗:图3所示PPG个体化疗效的总结。疗效分为CR,PR,NR。数据表示患者接受治疗的总数或治疗记录的数目，一些患者接受了1种以上的同类治疗。造口修复和重建术（21/21例）和造口闭合术（5/5例）达到最大完全有效（CR）。26例糖皮质激素全身治疗的患者中，14例（54%）完全有效，9例（35%）部分有效。4例患者开始用赛妥珠单抗治疗IBD，但是4人均在PPG出现或加剧时才开始用药。
联合治疗：图3总结了系统联合疗法治疗PPG的疗效。糖皮质激素联合生物治疗（n=3）及硫唑嘌呤（n=2）是最常见的联合疗法。2/2例患者使用糖皮质激素联合阿达木单抗，2/2例使用糖皮质激素联合硫唑嘌呤达到CR。
治疗结果和随访：诊断为PPG后平均随访时间为5年（0-18年），其中包括患者在本诊所其他科室随访，其在皮肤科随访仅为平均2、3年（0-16年）。表4所示达到PR和CR的平均时间，复发率和缓解率。
讨论
PG病人1%-5%伴有IBD，但报道显示PPG几乎只发生于IBD的病人3,7,11。50%-78%典型PG发生于系统性疾病，包括IBD、类风湿性关节炎、骨髓增生异常。
危险因素
本次研究的大多数患者（93%）患有IBD，且54%PPG发生伴有活动性IBD，这与先前的研究一致。本研究的PPG患者大多为中年女性，这也验证了其他相关研究的结论3-5。尽管肥胖被认为是PPG的危险因素2,17，但本队列的平均体重指数为26kg/m2。
临床表现
PPG常容易被误诊3-4，27%队列患者与初诊诊断不同（表1）。被误诊的患者中，4人被认为患有刺激性或过敏性接触皮炎。这些患者造口周围可能存在刺激物，可导致产生变应性PPG。另外，我们发现PPG与术后PG的发生机制不同，PPG发生的时间具有显著差异。排除1个异常值，PPG发病的平均时间为5.2月，而术后PG为7到11天18-20。
治疗与疗效
PPG的治疗方法与其他类型PG相似3,21-24。典型疗法为早期局部给予糖皮质激素，钙调酶抑制剂，加强伤口护理，但早期疗法也包括使用糖皮质激素及环孢素系统治疗25-29。新疗法，如局部敷强的松药粉30，局部敷硫糖铝31，移植体外培养的角质形成细胞32，霉酚酸酯33-35，生物制剂，具显示出可观的疗效，特别是对IBD患者36-39。
本研究队列PPG患者所用的各种疗法，与其他报道相似。局部或全身，或同时应用糖皮质激素及钙调酶抑制剂是最常见的疗法。联合免疫抑制剂治疗同样有效。本研究未区分治疗活动性(炎症)溃疡和非活动性（残余愈合）溃疡。鉴别活动性炎症有助于指导免疫调节剂的治疗剂量和疗程40。
行造口闭合术、重建/修复术的患者术后均达CR。行造口闭合术的患者术后复发率为0，然而造口重建/修复的患者复发率高。（20次手术12次复发[60%]，15例患者10例复发[67%]）。10例重建/修复术后未同时予以药物治疗，6例PPG复发（60%）；9例术后给予药物治疗，3例复发（33%）。5例造口闭合术后，4例配合药物治疗无复发。最近一项研究表明，15例下肢PG患者手术治疗配合足量免疫抑制剂治疗有效41。本研究表明手术期间持续给予适量免疫调节剂，可能减少PPG复发。
总复发率为60%表明如先前研究所述，治疗PPG比较困难3。94%患者能缓解，且平均10.7周达CR。在PPG相关文献中，CR在1.7-11.5月范围内（表5）。PPG诊断困难，某些地方缺乏有效的药物，对变量CR和PR的定义不同可能导致CR变化范围大。
IBD造口手术
近30%-40%的溃疡性结肠炎患者和70%的CD患者可能需要手术治疗IBD44,45。手术通常用于解决重症和难治性病例。肠梗阻、穿孔、出血、中毒性巨结肠、肠瘘或肠脓肿（CD），不典型性增生或恶性肿瘤（溃疡性结肠炎）是手术的进一步指征44,45。
出现造瘘口并发症的征象时，可以考虑造口修复或重建，并发症包括缺血，脱垂，狭窄，肠梗阻、造口旁疝、造口周围皮肤顽固刺激症或溃疡46。
因造口相关并发症或IBD的自然病程，本队列的大多数患者经历过造口手术。26次手术仅3次（12%）以PPG作为唯一的手术指征，另外4次（15%）PPG作为手术指征之一。无人是因治疗PPG而行造口闭合术。
局限性
本研究的局限性包括样本量小及回顾性研究设计自身的局限性；然而，据我们所知，本研究是有关PPG最大的单一中心报道。本研究未提供用于管理患者造口的护理等级相关数据。44例中，11例（25%）PPG未行皮肤活检，比例与已报道的研究相似（表5）。通过临床表现、实验室检查及微生物学相关数据排除其他病因引起的创口周围溃疡，上述11例患者最终由皮肤科医生诊断为PPG。由于评估的是同时使用多种治疗的疗效，所以本研究不能明确单一疗法的疗效（CR，PR，NR）。
结论
根据我们的临床经验，PPG是PG的一种亚型，其与IBD关系密切，尤其多见于CD患者。本研究所纳入的患者，超过50%有活动性IBD。在本队列中未发现PPG与体重指数高存在关系。PPG发病潜伏时间长且复发率高，可能提示造口部位不同的发病机制。治疗方式应与病变的严重程度匹配。对于活动性肠道疾病应优化IBD治疗方案（理想的治疗也是治疗PC传统有效方式）。造口闭合术可以导致迅速达到CR和缓解。尽管造口重建术后缓解率高，但是对病人有选择性，这种手术特别适合以全身免疫调节剂控制IBD的患者。早发现，早治疗PPG可以缩短缓解时间。
参考文献1.McGarityWC,RobertsonDB,McKeownPP,AmersonJR,DardenWA.Pyoderma
gangrenosumattheparastomalsiteinpatientswithCrohn’sdisease.ArchSurg.;(10):-.
2.WuXR,MukewarS,KiranRP,RemziFH,HammelJ,ShenB.Riskfactorsforperistomalpyodermagangrenosum复方乌龙散治疗效果好的白癜风医院