EULAR速递
大血管炎治疗的新探索
作者：吴思凡姜林娣
医院风湿免疫科
年6月4日至年6月7日，欧洲抗风湿病联盟（TheEuropeanLeagueAgainstRheumatism,EULAR）召开年会，来自世界各地的学术大咖齐聚云端，为风湿免疫领域呈现一场学术盛宴。接下来，我们将汇总呈现部分EULAR的新进展、研究的新方向、思考的新理念，以飨读者。
01.巨细胞动脉炎
（Giantcellarteritis,GCA）
1.基础用药——糖皮质激素：
起始剂量40-60mg/天，持续4周后，缓慢减量
伴有视觉症状的患者常规进行大剂量静脉冲击治疗
治疗3个月后减量至15-20mg/天，1年后减量至5mg以下
若没有其他合并用药，则疗程至少要满2年
糖皮质激素治疗的缺陷：
普遍存在的副作用，如高血压（38%），高脂血症（29%），骨折（29%），Cushing综合征（17%），白内障（17%），严重感染（13%），糖尿病，消化道出血，皮肤真菌病，肌病，青光眼等。
近年来报道糖皮质激素减量后复发率较往年升高，可达80%，过快的减量更易出现复发。
2.传统免疫抑制剂
首推甲氨蝶呤口服
一项年的RCT研究证实，口服甲氨蝶呤10mg/周，可有效降低复发率，同时减少糖皮质激素累计剂量。年一项基于3项RCT的荟萃分析中，甲氨蝶呤显著增加了24周持续停用激素的可能性，且2年复发率显著降低。其他传统免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺、来氟米特等。
3.靶向治疗
阿巴西普（Abatacept）：
阿巴西普是一种Ig-CTLA融合蛋白，具有良好的安全性。一项小样本量（n=41）的2期RCT初步显示，服用阿巴西普的患者复发率略有降低，中位缓解时间更长，但这一结果需要更大规模的试验来验证。TNF拮抗剂
多项临床研究显示TNF拮抗剂（如英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗）与安慰剂相比并没有显示出较好的疗效，且伴随多种不良反应的发生。
不推荐TNF拮抗剂用于GCA的治疗。
IL-6R拮抗剂：托珠单抗（Tocilizumab）
年一项2期RCT证实，每4周静脉注射8mg/kg托珠单抗，治疗52周，可显著降低复发率；
年的一项RCT证实，托珠单抗可有效提高持续缓解率，降低复发率，减少激素累计用量，且托珠单抗mg皮下注射每两周一次不劣于每周一次。
待探索：托珠单抗的最佳疗程？对血管炎症的控制？对血管重塑和狭窄的改善？对并发症的影响？40%患者无应答的原因？
JAK通路抑制剂：巴瑞替尼（Baricitinib）和乌帕替尼（Upadacitinib）（临床试验正在进行）。
其他靶向药
02.大动脉炎
（Takayasu’sarteritis,TAK）
大动脉炎的治疗相较于GCA来说更加困难：
文献中报道糖皮质激素单药治疗仅有20%的缓解率
加用免疫抑制剂治疗可使得缓解率达到73%
但仅28%的患者得到持续缓解并保持泼尼松的剂量在10mg/d以下
仅17%的患者在停药后仍然持续缓解
仅50%的患者可获得血运重建
1.基础治疗——糖皮质激素
推荐的糖皮质激素起始剂量是30-60mg/天，4周后缓慢减量
相比GCA，更推荐联合使用免疫抑制剂，因为激素单药治疗TAK的缓解率很低
2.传统免疫抑制剂
最常用的是甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和霉酚酸酯，他们的疗效均在真实世界的研究中被证实，然而他们均不能阻止TAK血管病变的进展。3.靶向治疗
托珠单抗：
真实世界研究证实，与接受DMARDs治疗的患者（46例）相比，接受托珠单抗治疗的TAK患者(46例)的3年无血管事件存活率显著提高（80%vs.50%,p=0.02）,累积复发率显著降低（6.3%vs.34.6%,p=0.）。
唯一一项RCT证实，托珠单抗可延长患者中位复发时间，患者生命质量得到明显改善。
TNF拮抗剂：多项真实世界的研究报道了TNF拮抗剂在TAK治疗中的应用。
其他靶向药：利妥昔单抗（Rituximab），乌司奴单抗（Ustekinumab），托法替布（Tofacitinib），均可见病例报告。
-TIPs-
糖皮质激素仍然是GCA和TAK诱导缓解治疗的基石。新治疗策略的主要目标是减少复发、激素暴露剂量以及治疗的不良反应。
在GCA中，已证实甲氨蝶呤具有轻微减轻复发和激素暴露的作用。
不推荐使用TNF拮抗剂治疗GCA。
托珠单抗已证实可以减少GCA的复发、激素暴露量和不良事件的发生，同时改善生命质量。但需要更多的研究和数据来确定最佳的疗程和对血管并发症的影响。
接近一半的患者对托珠单抗无应答，因此需要提供其他治疗选择。多项靶向药物的随机双盲临床试验正在GCA中开展，待结果的发表。
TAK患者需要激素联合免疫抑制剂治疗，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤和霉酚酸酯是最常用的免疫抑制剂。
对于TAK，托珠单抗在随机双盲试验和真实世界研究中都显示了临床有效性。
TNF拮抗剂在TAK的观察性研究中被证实有效。
血运重建对大血管炎，尤其是TAK的管理十分重要。
◇参考文献
1.HellmichBernhard,AguedaAna,MontiSaraetal.UpdateoftheEULARre