年在ChapelHill会议上学者们正式提出采用抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎这一名称来描述一组坏死性血管炎。目前ANCA相关性血管炎包括显微镜下多血管炎(MPA)、肉芽肿性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。ANCA相关性血管炎无明显免疫复合物沉积，主要累及小血管，前驱症状包括发热、游走性关节痛、不适、厌食和体重减轻等［1］，表现多无特异性;后期可以累及耳鼻喉、肺部、肾脏、皮肤及其他器官［2］。
ANCA相关性血管炎临床表现多种多样，典型临床表现为上呼吸道、肺部及肾脏三联征［3-5］。本研究回顾性分析年1月—年6月上海交通大医院收治的16例ANCA相关性血管炎误诊病例临床资料，以期提高临床医生对本病的认识和诊治水平，避免临床误诊误治，改善患者预后，现报告如下。
1
临床资料
1.1
一般资料
16例住院患者均为近2年新诊断患者，其中男5例，女11例;年龄18～92，平均年龄62岁;病程10d～3年余，平均病程d。患者入院均查自身免疫抗体，部分患者行病理检查，根据美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟修订版分类标准和诊断标准［6-7］考虑为ANCA相关性血管炎。
1.2
临床表现
出现咳嗽、咳痰10例，下肢水肿9例，呕吐、腹泻等消化道症状8例，发热6例，咯血、呼吸困难3例，腰痛及关节、肌肉疼痛各2例，眼部炎症1例;9例表现为多系统症状体征。此外，患者既往因相应症状诊断为高血压病8例，慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、间质性肺炎各2例，银屑病、过敏性鼻炎各1例。
1.3
影像学表现
本组均行胸部影像学检查，其中6例见大片或散在模糊影，4例伴有不同程度实变，4例见间质性病变，1例见磨玻璃影。典型患者胸部CT表现见图1。2例肠道病变患者行腹部CT检查提示结肠肠壁增厚、管腔局部狭窄。
图1抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎
患者胸部CT表现
1a．女，18岁，胸部CT示大片模糊影;1b．女，63岁，胸部CT示大片模糊影;1c．男，67岁，胸部CT示间质性改变;1d．男，64岁，胸部CT示磨玻璃影
1.4
实验室检查
本组入院后查
血C-反应蛋白8～(87．3±60．3)mg/L
白细胞计数［3．9～19．7(10．7±4．9)×10^9/L］
中性粒细胞百分比0．～0．(0．±0．)
血红蛋白44～(86．8±28．3)g/L
尿素4．4～42．0(15．1±12．0)mmol/L
肌酐54．0～．4(．3±．4)μmol/L
类风湿因子19～(．1±．4)U/ml
红细胞沉降率21～(63．8±35．6)mm/h;
抗核抗体阳性11例，其中致密颗粒型5例，均质型2例，核周型、着丝点+核仁型、核仁+致密型、致密+均质型各1例，效价1∶40～1∶;ANCA检测示:MPO-ANCA阳性13例［2．1～．0(．2±62．6)ＲU/ml］，PＲ3-ANCA阳性3例［(＞/13．4/．9)ＲU/ml］。
1.5
病理检查
本组5例入院后行肾穿刺活检，病理类型均为弥漫性新月体型，考虑新月体型肾炎、肾小动脉硬化(图2)。2例入院后行肠镜病理检查示黏膜慢性炎、肉芽组织形成。1例入院后行肺部包块切除组织病理检查示纤维组织增生、炎性细胞浸润、多处肺泡上皮不典型增生。
1.6
误诊及确诊情况
本组误诊为肺部感染、肾功能不全6例，肺部感染、肾功能不全、结肠溃疡性疾病2例，肺部感染、肾功能不全、消化道出血各2例，风湿性多肌痛1例，肺部感染、肾功能不全、消化道出血、眼部感染1例。患者多因初始症状医院，对症治疗后好转，但大多仍反复发作。来我院后根据患者症状及诊疗经过，行自身免疫抗体检测，结果阳性者行活检，无活检条件者行诊断性治疗，最终明确ANCA相关性血管炎诊断。本组误诊时间最短10d，最长3年余，入院后平均确诊时间为4．9d。
1.7
治疗
本组明确诊断后改用免疫抑制治疗方案，糖皮质激素、环磷酰胺或吗替麦考酚酯（MMF)或血浆置换治疗等。
2
讨论
2.1
临床表现
①前驱症状或全身症状:包括发热、游走性关节痛、不适、厌食和体重减轻［1］。
②耳鼻喉症状:包括鼻结痂、鼻窦炎、中耳炎、脓性或血性鼻分泌物、口腔和(或)鼻溃疡、传导性和感音神经性听力损失［2］。GPA患者可表现为鞍鼻畸形、上气道和眼眶肿块、脑神经卡压，以及声门下病变［8］。德国一项研究共纳入例GPA患者，其中95%以上患者有耳鼻喉受累表现［9］。
③呼吸系统症状:肺部病变是ANCA相关性血管炎常见和重要的临床特征，多为气道或肺实质受损所致［10］。在MPA中，弥漫性肺泡出血和肺纤维化是最常见的表现，胸部高分辨率CT表现为常见的间质性肺炎、纤维化非特异性间质性肺炎，合并肺纤维化和肺气肿，并伴有肺牵拉、支气管扩张。几乎所有GPA患者都有呼吸道病变，孤立或多发结节(内常为空洞)和肿块是其胸部影像最常见表现。哮喘是EGPA患者主要症状，常伴有过敏性鼻炎［11-12］。
④泌尿系统症状:多表现为无症状性血尿，急性肾损伤伴血尿和不同细胞管型、程度的蛋白尿等。
⑤皮肤系统症状:表现为白细胞分裂性血管炎，可导致下肢紫癜，并可能伴局灶性坏死和溃疡形成，还可能出现荨麻疹、网状青斑和触痛性结节。
⑥眼部症状:包括结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎/巩膜外层炎、视神经病变、鼻泪管阻塞、眼球突出、复视、视网膜血管炎和葡萄膜炎。几乎所有的GPA患者均会出现眼部症状［13］。
⑦神经系统症状:包括多发性单神经炎、脑神经异常、中枢神经系统占位性病变等。
⑧消化系统症状:ANCA相关性血管炎消化系统表现多见于EGPA，主要表现为腹痛、腹泻、消化道出血和结肠炎。
⑨其他:相对较少受累的器官包括心脏、下泌尿生殖道(输尿管和前列腺)、腮腺、甲状腺、肝脏或乳房［14］。
2.2
病例特点
ANCA相关性血管炎是一类坏死性血管炎，无明显免疫复合物沉积，血管壁局部出现炎性白细胞浸润(EGPA为嗜酸粒细胞浸润)并伴有管壁结构的反应性损伤，血管完整性丧失以及管腔塌陷均可能导致下游组织缺血和坏死。
2.3
实验室检查
ANCA相关性血管炎患者具有MPO-ANCA或PＲ3-ANCA，部分患者呈ANCA阴性。
但ANCA阴性患者不能排除血管炎诊断，同样也存在其他疾病导致ANCA阳性情况。另外，ANCA效价变化与疾病的复发与缓解不成正比［15］。MPOANCA在亚洲人群中显著增加，而北欧人PＲ3-ANCA阳性率更高［16］。外周血嗜酸粒细胞增多(通常为～/μl)是EGPA最典型表现，且嗜酸粒细胞＞/μl(或＞总白细胞计数的10%)时就应怀疑EGPA［17］。此外，本病还可出现受累器官功能损伤的相应实验室检查结果，但多不具有特异性。
2.4
治疗及预后
诱导缓解期GPA或MPA患者的初始治疗是使用免疫抑制剂，常采用的治疗方案包括糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗。诱导缓解后的维持治疗应使用比环磷酰胺毒性小的吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤或甲氨蝶呤联合小剂量糖皮质激素，治疗时间通常为12～18个月，如果患者多次反复发作，需要考虑更长时间的维持治疗。对于EGPA患者推荐系统性的糖皮质激素治疗，给药6～12周，或直至病情缓解;对于病情严重者(5因子评分为2分或更高)，则增加环磷酰胺治疗［18］。其他可能用于诱导缓解、维持缓解或复发的治疗药物包括复方磺胺甲口恶唑、吗替麦考酚酯、环孢素和依那西普［19-21］。在肌酐＞mol/L的患者中，应考虑使用血浆置换联合大剂量糖皮质激素和环磷酰胺或利妥昔单抗治疗。
ANCA相关性血管炎具有相当高的并发症发病率和病死率，患者的主要死因为免疫抑制治疗的并发症(主要是感染)、基础疾病并发症(肾肺衰竭)和心血管疾病［23-24］。一项研究表明，1/4的ANCA相关性血管炎患者接受利妥昔单抗治疗会出现严重感染。伴有支气管扩张和支气管炎是患者发生严重呼吸道感染的危险因素，加用复方磺胺甲口恶唑可降低感染风险［25］。对于老年患者以及存在晚期肾功能障碍或需要通气支持的弥漫性肺出血等器官衰竭患者，病死率较高［26］。需要长期透析的GPA或MPA患者与无需透析者相比，病死率更高。
2.5
误诊原因分析
2.5.1临床表现多样化ANCA相关性血管炎的临床表现多种多样，轻者仅表现为皮疹，重者可以出现暴发性的多器官功能障碍。回顾本文16例临床资料，大部分以肺部感染为当次入院诊断，其他以消化、泌尿系统及肌肉关节表现为首发症状，但11例入院前后被发现多个系统(呼吸系统、消化系统、泌尿系统、皮肤系统等)症状，在明确ANCA相关性血管炎的诊断时，均可以同一诊断解释。另外，患者表现多样，分别就诊于症状相关科室，各专科多着眼于本科疾病，从而导致误诊的发生。
2.5.2未及时行病理检查本文多例患者出现肾功能不全，接诊医生均考虑为糖尿病或高血压病所引起，而未行肾穿刺病理检查，导致误诊。受累组织活检对血管炎诊断至关重要，但这种活检并不可能在所有患者中进行，紫癜患者的皮肤活检以及疑似肾小球肾炎患者的肾脏活检均有较高的诊断检出率。所以对于症状反复发生、迁延不愈者，当病变部位或器官浅表或易穿刺时应尽早行病理检查，明确诊断。
另外，ANCA相关性肾小球肾炎的病理组织学分类(局灶性、新月体型、硬化性、混合性)对患者肾功能具有预测价值［27-28］。当然，并不是所有病理检查均有阳性结果，故需在疾病活动期多部位穿刺取材以提高检测阳性率。
2.5.3未及时行自身免疫抗体检测对于所有成人患者，只要症状提示血管炎均应检测ANCA。82%～94%的GPA或MPA患者ANCA阳性，具体视疾病的严重程度而定［29］。30%～60%的EGPA患者ANCA阳性［30］。GPA主要为PＲ3-ANCA阳性，而MPA主要为MPO-ANCA阳性。PＲ3-ANCA患者的复发率明显高于MPO-ANCA患者，而在ANCA阳性患者中病死率显著升高，MPO-ANCA患者病死率明显高于PＲ3-ANCA患者［31］。自身免疫抗体检测创伤性小，检测结果快速便捷，虽然与疾病无明显线性关系，但是结合患者病史、体征可进行初步诊断甚至经验性治疗，并为病理检查提供依据，尚可对疾病的类型和预后做出判断。
2.6
防范误诊措施
●临床医生需不断提高业务水平，除掌握本专科疾病、常见疾病的诊治方法外，还需熟悉其他系统疾病、罕见病的诊治方法，在疾病诊治过程中要有全局观、整体观。
●对于具有反复迁延不愈的耳鼻喉、呼吸道、肾脏、皮肤等器官或系统症状体征患者应进行详细的病史采集，认真的体格检查，根据相应的实验室及影像学检查结果分析病情，对于怀疑血管炎者应及时行自身免疫抗体检测，并尽可能行病理检查以支持诊断。
●近来，众多研究者致力于ANCA相关性血管炎诊断方法的研发，并取得了初步成就。正电子发射断层扫描可准确地识别除外神经系统、眼睛和皮肤为受累器官的GPA［32］;抗促红细胞生成素受体抗体检测可能为ANCA相关性血管炎的生物学标志物［33］;中性粒细胞与淋巴细胞比率可以评估血管炎的活动性，并预测血管炎的复发［34］。也许上述检测方法的实用性还需进一步验证，但至少为我们提供了新的思路。
总之，ANCA相关性血管炎的及时诊断是改善患者预后和避免器官不可逆损害的重要前提。本病初期临床表现多样，容易误漏诊，对于疑似患者，应及时行自身免疫抗体筛查。ANCA检测阳性强烈提示血管炎的诊断，但可能出现假阳性和假阴性结果，最终还需病理检查确诊。
参考：王翠翠,费爱华.ANCA相关性血管炎16例误诊分析[J].临床误诊误治,9,32(01):1-6.
赛氏
云学苑