确诊SLE后全科查房，回顾性分析此病例，大家对诊断及治疗提出了几点质疑。对这些问题的深入探讨，使治疗方案更为细化、更具针对性；同时，通过厘清检验结果解读及其与诊断之间的关系，强调临床工作中应避免单纯将检验结果与疾病诊断之间对号入座而导致疾病诊断缺乏全面性、准确性。
冷球蛋白血症与SLE的关系
冷球蛋白血症：冷球蛋白（cryoglobulin）是指温度低于30℃时易自发形成沉淀，加温后又可溶解的免疫球蛋白。
1/冷球蛋白的致病作用主要包括两方面：
沉淀物所造成的高黏滞综合征：病变程度取决于血液中冷球蛋白的含量及耐冷程度：一般只有当含量达5～30g/L，且在室温下可冷凝的冷球蛋白容易沉积而起致病作用，表现出雷诺现象、手足发绀、皮肤坏死/溃疡/紫癜等，临床还可表现为疲乏、头痛、视力模糊和意识障碍以至昏迷。
冷球蛋白可作为免疫复合物沉积于血管壁上，激活补体经典途径和旁路途径，使小血管产生免疫复合物型血管炎（另一急诊常见类型为过敏性紫癜（即IgA性血管炎）），导致肠系膜血管炎、肾小球肾炎。病变严重程度与其结合补体的能力相关--容易结合补体的混合冷球蛋白引起的免疫病理损伤作用也较强。
本病例没有出现冷凝物质所造成的高黏滞表现，考虑与冷球蛋白含量有关；患者入院后第10日高热、皮疹目前考虑是免疫复合物性血管炎导致。皮肤活检并未提示典型的白细胞破碎性血管炎损害，可能与活检前糖皮质激素应用相关。提示今后临床工作中激素干预前活检的重要性。
2/冷球蛋白血症分类
根据是否伴有原发病，可以将冷球蛋白血症分为原发性冷球蛋白血症和继发性冷球蛋白血症。
从免疫化学方面将冷球蛋白分为3种类型：
1Ⅰ型为单克隆型，约占总数的25%，主要是IgM类，多伴发于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症或慢性淋巴性白血病，实质上是一种特殊类型的M蛋白血症。
②Ⅱ型为混合单克隆型，约占总数的25%，其冷球蛋白是具有抗自身IgG活性的单克隆免疫球蛋白，主要是IgM（类风湿因子），偶有IgG或IgA.这些冷球蛋白常与自身IgGFc片段上的抗原决定簇相结合，呈IgG-IgM复合物状态。多伴发于干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、淋巴增殖疾病和慢性感染等，也有少数的原发性混合冷球蛋白血症。
③Ⅲ型为混合多克隆型，约占总数的50%，其冷球蛋白为多克隆、多类型的免疫球蛋白混合物，例如IgM-IgG或者IgM-IgG-IgA等。常伴发于以下疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、病毒性肝炎、链球菌感染后与心内膜炎、麻风、黑热病等。研究显示，病程超过6周的感染性心内膜炎病人的非特异性高γ球蛋白血症中即含有冷球蛋白、巨球蛋白并出现明显的类风湿因子浓度的增高。
90%以上Ⅰ型和80%以上Ⅱ型患者血中冷球蛋白含量1g/L，80%以上Ⅲ型患者则1g/L。
此病例仅进行了冷球蛋白的定性检查，未进行定量检查，根据患者没有出现高黏滞综合征的表现，推测患者为Ⅲ型。
对于冷球蛋白血症患者中自身免疫病的发生率，尚没有统一的意见。在一个对名冷球蛋白血症患者的临床特征分析中，自身免疫病占其中的24%，是除丙肝病毒感染之外第二大继发性冷球蛋白血症的病因。既往的文献表明，狼疮患者中的皮肤血管炎、雷诺现象、类风湿因子、低补体血症、高球蛋白血症、抗ds-DNA抗体的出现都与冷球蛋白血症相关，狼疮的疾病活动度是否与冷球蛋白相关尚有争议。
抗ds-DNA抗体等特异性的自身抗体被发现和冷球蛋白相关，是否意味着这些抗体参与冷球蛋白的形成，目前还缺乏相关研究。干燥综合征患者与冷球蛋白血症的联结似有不同，有人发现，干燥综合征患者中冷球蛋白更常出现单克隆的IgM成分，而其它自身免疫病中冷球蛋白多为多克隆的混合性免疫球蛋白，并且这种单克隆IgM的出现，与将来进展为B细胞淋巴瘤密切相关。
冷球蛋白的临床意义：①冷球蛋白是一类免疫复合物，可为免疫复合物病提供诊断依据。②许多感染性疾病(如乙型病毒性肝炎)和自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)冷球蛋白出现与消失和疾病的活动与缓解有明显关系，对病情和预后的评价有一定意义。③作为一种简便的免疫复合物分离和提纯方法，为抗原、抗体和其他成分的检定提供了条件，有一定的理论意义。
贫血的鉴别诊断：巨幼细胞贫血vs炎症性贫血vs自身免疫性溶血性贫血
患者10个月前就诊时就出现重度贫血，当时根据全血细胞计数检查提供的红细胞平均值参数确定为大细胞低色素性贫血，叶酸及维生素B12测定提示营养性巨幼细胞性贫血，给予叶酸及维生素B12口服治疗。5个月前复查贫血加重，此后间断输血支持治疗。此次入急诊时血色素仅为1.8g/dL,为极重度贫血，仍为大细胞低色素性贫血，但血清叶酸及维生素B12正常。基本可排除营养性巨幼贫诊断。大细胞性贫血以营养性巨幼贫最为常见，但是老年人中自身免疫性溶血性贫血也是较为常见的引起大细胞性贫血的原因。自免溶贫一般为正细胞、正色素性贫血，但慢性的持续性的溶血导致叶酸B12大量消耗，继发性引起红细胞细胞核分裂延迟；外周血中体积较成熟红细胞体积稍大的网织红细胞比例增加，造成红细胞体积增加均为自免溶贫引起大细胞性贫血的原因。
患者网织红细胞绝对值处在正常值范围，但与贫血严重程度不符。外周血中的网织红计数由三方面决定：网织红从骨髓中释放的速率；新释放网织红的幼稚程度；网织细胞中网状结构的消失速度。大多数情况下外周血中网织红数与骨髓生成红细胞数呈线性。但在红细胞生成明显活跃时，成熟度更小的网织红释放到外周血，网织红成熟时间超过正常时的24-36小时，甚至可长达3~4天，因此提示此患者网织红计数高于实际水平。可能为叶酸B12缺乏导致的溶血再障危象。
通过分析提示我们在应用激素治疗溶血的同时，要补充叶酸B12.
裴源源/周倩云赞赏