澳大利亚UniversityofQueensland的Markham近日在InternationalJournalofCardiology上报道了罕见冠脉血管炎导致心肌梗死一例。
病历摘要
患者女性，22岁，因间断胸部不适一周入院。既往有哮喘和桥本甲状腺炎病史，目前使用沙丁胺醇和卡比马唑治疗。查体双腿外侧可见紫癜样皮损（图1）。心肺查体未见异常。
图1.腿部皮损。
心电图提示窦性心律，V1-V4导联T波倒置，V5、V6导联ST段轻度压低。TnI2.1μg/L（参考值0.μg/L）。血清胆固醇、甘油三酯未见异常。甲状腺功能检查提示亚临床甲减。心脏超声提示室间隔和心尖部运动轻度减弱。
诊疗经过
给予患者阿司匹林mg/日，氯吡格雷75mg/日，阿托伐他汀40mg/日，依诺肝素60mgbid，美托洛尔25mgbid，症状仍未缓解。
查血沉31mm/Hr，抗核抗体滴度1:，ANA，ENA，ANCA和血栓形成检测阴性，皮损处活检提示白细胞分裂性血管炎，心脏MRI提示室间隔心内膜下小面积梗死，广泛心肌缺血，未见心肌炎、心包炎表现。
冠状动脉造影提示左前降支近段99%狭窄（图2），未见血栓、动脉瘤样血管扩张、串珠样改变和异常冠状动脉起源。其余冠脉未见异常。
图2.血管造影提示左前降支近段99%狭窄。
给予冠脉内球囊扩张后可见“西瓜子”现象，植入药物洗脱支架至狭窄处，术后患者无不适，两天后出院。
总结
有症状的冠心病往往发生在大于40岁的人群中。有文献报道在15-34岁的人群中，仅2%的15-19岁的男性有冠脉粥样硬化斑块，并且多半合并家族性高胆固醇血症，约1/至1/的家族性高胆固醇血症患者有冠脉粥样硬化斑块，且血清总胆固醇通常大于8mmol/L。
该病例为一年轻女性，无冠心病危险因素，仅ANA和ESR异常伴有皮损，因自身免疫性血管炎累及冠状动脉导致心肌梗死，在临床上非常罕见。
年轻患者发生心肌梗死的原因往往和传统危险因素如吸烟，高血压，糖尿病和肥胖无关，而与家族遗传性高胆固醇血症有关，但本例患者均不符合上述情况。
年轻患者发生心肌梗死一般考虑以下两点原因：栓子进入冠脉或冠脉痉挛和其他累及冠脉的疾病。心肌梗死的年轻患者以女性居多，特别是围产期女性，罪犯血管多为左前降支。川崎病累及冠状动脉也是年轻人发生心梗的原因之一。异常冠状动脉起源因冠脉成角和压缩也会导致心梗，且死亡率较高，超声心动图、冠脉CT和心脏MRI可明确诊断。
抗磷脂综合征，抗凝血酶III缺乏和凝血V因子突变造成的高凝状态往往会导致冠脉内形成血栓，这也是无冠心病史的年轻人发生心肌梗死的原因之一。
冠脉血管炎是一种很罕见的冠状动脉疾病，往往由于多发动脉炎、巨细胞动脉炎，高安动脉炎累及冠脉所致，可分为传染性（梅毒，分支杆菌）和自身免疫性两种。
大多数情况下，冠脉血管炎继发于系统性自身免疫性血管炎。但文献也报道过孤立的冠脉血管炎。感染和血管炎之间的关系非常复杂，仅在个别的流行病学调查中发现二者存在相关性，仍缺乏足够的证据，且感染导致血管炎的病理生理学机制尚不清楚。
较老年患者而言，年轻患者心肌梗死往往难以诊断。排除稳定型心绞痛后，首次出现心绞痛症状后立即行冠状动脉造影是目前对年轻人较常用的治疗策略，这对于确诊心肌梗死和查明心肌梗死的原因意义重大。
紫癜就是皮下出血，是什么原因导致的?
当发生紫癜的情况，我们首先需要怀疑考虑的是否是过敏性紫癜，有时为某种出血性疾病的早期表现，需要及时进行确诊以及鉴别。
①：紫癜可能是由于血小板减少引起
这些人血中血小板低于正常。因血小板是血液凝固机制中最重要因子之一，减少了就容易出血。减少得越多，出血机会也越多。
多见于特发性血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血(骨髓中产生血小板障碍)、白血病(骨髓被白血病细胞充塞，影响血小板生成)、服用某种药物、严重感染、巨脾引起脾功能亢进等。
②：紫癜可能是由于毛细血管病变引起
由于毛细血管受损，血液易从毛细血管漏出到皮下引起紫癜，最常见的为过敏性紫癜，可因服用某种药物、食物或吸入某种物质所引起。这种紫癜分布多有双侧对称性的特征。
③：紫癜可能是由于凝血障碍引起
人体内有10余种凝血因子，任何一种因子缺乏，均可引起，血友病患者可出现皮肤表现。
一般说来，反复出现皮肤紫癜除了单纯性紫癜外还要想到血小板减少、毛细血管病变及凝血障碍等可能性原因，必须到血液科做全面检查。
患者疑问
红点没了是治好了吗
过敏性紫癜是人体免疫激化状态下导致的血管变态反应性出血性疾病，是免疫应急反应引起的血管通透性以及脆性增加导致的出血，容易影响到胃肠道，关节，肾脏严重就是肾病综合征，肾脏衰竭，有生命的危险。
由上可知，过敏性紫癜患者的皮肤出血点，紫癜现象，并非唯一症状，因此，在治疗过程中，仅仅是出血点消退，还不能说明过敏性紫癜已经治好了!
追问
什么样才是痊愈
虽然过敏性紫癜病情易反复，甚至有些患者病情迁延不愈数年，但积极有有效的治疗，这个病是可以治好的，且治愈后不再反复。
过敏性紫癜治愈的标准：首先是症状消失，紫癜不再反复。各种化验指标正常，血常规，尿常规、肝功能、肾功能都无异常。同时，患者发生感冒发烧，炎症感染，接触过敏原，正常饮食也不会复发。
leslie固本清紫立体疗法从根源出发逆转过敏体质治愈紫癜
“固本清紫立体疗法”治疗过敏性紫癜，从患者体内提取T细胞，通过特色免疫方法阻断病变细胞的分化、增殖、侵袭，清除患者体内长期存在的造血恶性细胞。修复受损免疫细胞，同时激活自身固有免疫细胞。
治疗过敏性紫癜原理
原理一：中医绿色熏蒸治疗过敏性紫癜
熏蒸疗法以全身皮肤为途径，用智能熏蒸仪产生的蒸汽热力作为传导媒介，方剂的渗透作用较强，能达全身各处。临床根据皮肤病各种症候、皮损的特点，分别采用祛风止痒类、清热解毒类、温经通络类、杀虫止痒类等方剂进行治疗，对紫癜的治疗效果非常理想。
原理二：内医院特制中药药方
医院独家自主研制的口服汤药，内调外治紫癜，针对不同的患者采用不同配方，有着清热凉血，活血化瘀，祛毒化斑的功效，后期补血补气，调理肝肾之气，提高自身免疫力。
注：彭教授巡诊，右一为彭教授
彭教授简介
现任中华医学会皮肤病分会会员，中国医师协会皮肤病分会会员，北京市艾滋病/性病咨询成员，医院皮肤科学科带头人。医院皮肤科进修、医院皮肤科研修。擅长银屑病、白癜风、紫癜、过敏性皮肤病，并对各种足部皮肤病有独特的治疗方法。曾发表《皮肤科会诊院内发生药疹例分析》、《生物共振技术对药物过敏的诊断价值评价》等多篇论文。擅长皮肤病理诊断，对皮肤科的多发病、常见病及皮肤顽疾有着丰富的治疗经验。
☆医院皮肤科主任☆☆中华医学会皮肤病分会成员☆☆中国医师协会皮肤病分会会员☆☆北京市性病艾滋病防治协会咨专家☆
☆皮肤病科教学、科研秘书☆
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会诊时间：9月24日
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