1、病例
男,59岁。因间断胸闷、憋气,不能平卧2个月、加重2d入院。入院前2个月开始出现胸闷、憋气,不能平卧,于我院行冠状动脉造影检查结果显示冠状动脉左主干及前降支病变,左主干体部分叉前60%狭窄,前降支近段70%～80%狭窄,中段分出D2后弥漫60%～70%狭窄,遂针对左主干及前降支行PTCA+STENT术治疗。入院前2d,无明显诱因上述症状再次发作并进行性加重。查体:BP92/66mmHg,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及中等量湿口罗音。心界向左扩大,心律齐,HR次/min,各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。双下肢不肿。实验室检查:WBC12.01×/L,N0.82;心肌酶TnT定量0.33ng/ml,CKU/L,CK-MB32U/L。心电图显示窦性心律,左室肥厚劳损,V2～6导联T波倒置。超声心动显示左室运动差,EF39%。初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI);PTCA+STENT术后;左心功能不全。准备调整术前状态后行冠脉旁路手术治疗。入院后复查冠脉造影,结果显示左主干内原支架80%～85%再狭窄,回旋支偏心70%～75%狭窄,右冠状动脉近段管壁不规则。查类风湿因子、C反应蛋白、血沉均高于正常,抗链球菌溶血素O正常,抗ENA抗体、抗双股DNA抗体及抗ENA抗体均阴性。追问病史,患者40a前曾罹患类风湿关节炎,至今仍间断发作,表现为晨僵、对称性关节肿胀、3个以上关节肿胀及腕、掌指和指间关节肿胀,持续时间可达6～8周。修正诊断为:类风湿冠状动脉炎;NSTEMI;PTCA+STENT术后;左心功能不全。遂暂停手术准备,给予低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林抗凝祛聚,甲泼尼龙40mg/d冲击治疗1周,胸闷、憋气症状改善,改口服甲泼尼龙8mg/d,胸闷、憋气明显缓解后出院。
2、病例分析
对于类风湿关节炎(RA)患者,类风湿血管炎(RV)是一个严重的并发症,临床上的发病率1%～5%,但尸检研究显示其比例高达25%。RV患者任何大小的血管均可受累,临床表现变化多端。主要涉及肢体、周围神经及内脏,表现为血管内皮增生,管壁增厚,管腔狭窄,最后闭塞。一般认为临床上类风湿冠状动脉炎并发心绞痛及(或)急性心肌梗死者罕见。但多项RA的长期随访结果显示,34%～40%的RA患者最终的死亡原因是缺血性心脏病,远高于无RA人群该类心脏病的死亡率,因此认为RA是缺血性心脏病发生的新的危险因素。Morris等指出,RA患者若表现有类风湿结节、血管炎(皮肤损害、神经病变及巩膜炎)、类风湿因子滴度增高、心肌梗死及进展性症状者,可视为RA并发冠状动脉炎的特征性表现,这类患者应引起高度重视,及时确诊,正确治疗。