鲁明1，陆菁菁2，樊青3
作者单位：1医院神经内科
2医院放射科
3医院大内科
动脉夹层是青年卒中的第二大常见病因。本文报告一例由椎动脉夹层（vertebralarterydissection，VAD）导致的急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）患者，给予达比加群酯抗凝治疗基本痊愈。通过本病例，初步探讨新型口服抗凝剂（neworalanticoagulant，NOAC）达比加群酯在动脉夹层所致缺血性卒中方面的临床应用。
1、病例介绍
患者男性，35岁，汉族，右利手。主因“颈部疼痛、行走右偏1天”于年5月11日来我院急诊。入院前1d，患者在家中用理疗仪治疗颈部，在治疗开始5min后，患者突觉右侧颈部剧烈疼痛，为“撕裂样”痛。此后，疼痛略缓解，但出现头晕，无恶心呕吐及肢体麻木症状。次日晨起后，患者仍觉右侧颈部疼痛，按压颈部时疼痛加重。并出现步态不稳、向右侧偏斜症状。至当日下午，上述症状仍未缓解，遂来本院急诊。急查头颅MRI-DWI示：右侧小脑新发梗死（图1），诊断为AIS，后循环缺血。因已过溶栓时间窗，立即予阿司匹林mg、氯吡格雷mg、阿托伐他汀40mg口服。为进一步明确病因并进行治疗收入病房。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症史；吸烟15年（1包/天），偶饮酒。
入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压/76mmHg；心、肺、腹查体无异常。神经系统查体：神志清楚，言语流利，精神及高级皮层功能正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏；眼球活动充分，未见眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌张力正常，肌力5级，双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验稳准；步基稍宽，行走时向右侧偏斜；闭目难立征（+）。深浅感觉和腱反射均正常，双侧病理征（－），脑膜刺激征（－）。
辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂指标、Hcy、hs-CRP均正常；抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗ENA抗体谱均阴性。颈部动脉超声检查未见明显异常。头颈部CTA（-05-11）示：右侧椎动脉V4段细小，右侧小脑后下动脉显示不充分；头颅HR-MRI（-05-12）示：右侧椎动脉V3～V4段不规则管腔狭窄伴高信号血栓形成，椎动脉管壁内T1高信号，提示夹层（图2）。
入院诊断：急性缺血性卒中（右侧VAD）诊疗经过：患者病因学诊断明确，为右侧VAD，遂停用阿托伐他汀，继续予阿司匹林mg1次/日，氯吡格雷75mg1次/日治疗。5月14日，患者症状已明显改善，头晕症状缓解。查体：步态正常，行走无偏斜，闭目难立征（－），余体征同前，遂出院。
患者于5月25日门诊复诊，此时距发病已两周。因患者无动脉粥样硬化等相关血管危险因素，故停用抗血小板药，改为华法林口服，起始剂量3mg，1次/日。服药后第3天，患者出现全身瘙痒、皮疹，经皮肤科会诊后诊断为“药物过敏性皮疹”，遂停用华法林。5月30日，患者INR1.2，开始给予患者达比加群酯治疗，剂量mg2次/日。6月14日起，达比加群酯的药物剂量调整为mg2次/日。至8月30日，患者已连续服用达比加群酯3个月，无明显不适。复查头颈部CTA（-08-30）示：右侧椎动脉V3～V4段后壁稍显毛糙、管腔稍窄，较前明显好转；头颅HR-MRI（-08-30）示：管壁内T1高信号消失，管腔血流较前更连续（图3）。
2、讨论
本例患者明确诊断为AIS，发病年龄35岁，属于青年卒中。虽然大多数青年卒中的病因仍是动脉粥样硬化，但一些少见病因，如动脉夹层、动-静脉畸形、原发性中枢神经系统血管炎、抗心磷脂抗体综合征等发生率远高于老年卒中人群。据统计，动脉夹层是导致青年卒中的第二大病因，占全部青年卒中的15%左右。其中，颈动脉夹层的年发病率约为1.72/10万，VAD的年发病率约为0.97/10万。本例患者除长期吸烟外，无其他动脉粥样硬化相关危险因素。患者在本次发病前接受了颈部理疗，有电流刺激颈部，发病时颈部剧痛，并出现头晕、步态不稳等小脑症状。CTA检查可见责任动脉-右侧椎动脉V4段狭窄；HR-MRI检查可见狭窄的动脉壁内有T1高信号，为出血凝块。结合各种检查结果排除了其他病因，明确诊断为VAD。轻微创伤通常是夹层的触发因素，有研究表明颈部推拿按摩可能会触发夹层，但由于电流刺激导致的VAD，此前未见报道。
由动脉夹层所致的缺血性卒中，急性期处理原则与其他病因所致的缺血性卒中一致，如超早期静脉溶栓、机械取栓等。在患者恢复期，选择抗凝或是抗血小板治疗，结论尚未统一。一项荟萃分析结果显示，抗凝与抗血小板治疗的结局并无差异。目前认为，对于动脉夹层所致的卒中，选择抗血小板或者抗凝治疗均是合理的。而根据动脉夹层的发生机制，推测抗凝治疗可能会使患者获益更大。根据美国心脏学会/美国卒中学会指南推荐，包括达比加群酯在内的NOAC通常用于非瓣膜性心房颤动的卒中预防治疗，而很少用于其他神经系统疾病。这是由于与传统抗凝药，如华法林相比，NOAC临床研究较少，缺少用于非瓣膜性心房颤动以外疾病的临床证据。针对本例患者，华法林是首选抗凝药物，但该患者对华法林过敏，故改用NOAC中达比加群酯治疗。
达比加群酯是一种新型直接凝血酶抑制剂，其结合于凝血酶的纤维蛋白特异位点，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。该药与其他药物和食物很少发生作用，长期使用时无须监测凝血功能和调整剂量。本例患者身高cm，体重80kg，达比加群酯起始剂量为mg/d；并于半个月后减量为mg/d。治疗过程中，患者无不良反应，无出血倾向。治疗3个月后复查影像学检查，与发病时相比有明显好转，即狭窄的椎动脉V4段直径恢复正常，动脉壁内T1高信号消失，提示VAD已基本痊愈。
既往采用NOAC治疗动脉夹层罕见于报道。本例患者给予达比加群酯治疗VAD显示安全有效。但本病例治疗缺乏与抗血小板药物对比，并缺乏大规模的临床数据，故还需更多随机双盲对照研究证实包括达比加群酯在内的NOAC治疗动脉夹层的有效性和安全性。
选自《中国卒中杂志》
年4月第16卷第4期
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