皮肤科临床技能培训之ldquo皮肤活

北京中科白殿风医院好不好 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html

培训时间:年2月26日

培训地点:皮肤科门诊手术室

培训老师:关健缨副主任医师、陈高飞主治医师

记录人:徐婉妮住培医师

“医生,我皮肤上长的是什么?”

“单凭目前的症状和体征还不能明确,最好切一块皮肤去检查一下!”

这样的情况在临床上非常多见,面对很多没有医疗的基础的老百姓来说,他们对于我们所说的“切一块皮肤去检查”充满了担忧,而作为初出茅庐的住培医师,我们除了想办法消除患者的紧张情绪外,更重要的是如何消除我们自身的紧张,如果现在是我们独立值班,而不是跟着带教老师做个小助手,这个“皮肤活检术”我们又该从何开始呢?皮肤科带教组长关健缨老师急我们之所困,基于对临床带教工作的严谨和负责,关老师牺牲自己的午休时间,特意到菜市场买来一块新鲜猪肉供我们“实操演练”。

(新鲜猪肉才能更好地模拟人体皮肤的水分和弹性喔!!)

求猪的内心阴影面积

她还请来了具有强大临床经验的陈高飞老师给我们作现场指导,耐心地订正我们每一步的操作,使我们受益匪浅。事不宜迟,马上为大家带来今天的精彩教学演练!!!

一、皮肤活检术的临床意义及适应症

皮肤活检术是每一位皮肤科医生最频繁使用的技术之一,它为皮肤病的诊断提供了重要的辅助,下面我们就总结一下皮肤活检术的方法及要点。常见的皮肤活检技术包括:削切法(shave)、钻取法(punch)、切除法(excisional)等;一般来说,可以根据皮损的类型的位置选择不同的方法,临床上以切除法最为普遍。

适应症1.所有怀疑为肿瘤的皮损;2.所有皮肤疱病;3.临床诊断不明确的疾病等,活检也可以是某些癌前病变、恶性肿瘤、炎症等的诊断性治疗;但是,对于恶性肿瘤,病理报告「切缘阴性」并不能代表完全根治。

禁忌症几乎没有绝对禁忌;对于服用抗血小板药物如(阿司匹林、华法林、氯吡格雷等)的患者,术中应做到仔细止血和加压包扎,一般不需在术前停用抗凝药。

二、皮肤活检术具体实操

1.确定活检部位

1.1皮损选择对炎症性皮损(红斑等),应选取进展中的皮损,太新或太成熟的皮损极可能只有非特异性改变。对疱病,应选新发皮损(48小时内)。

1.2活检范围:对非大疱型皮损,应包括大部分病变组织和小部分正常皮肤;对于1~4mm的皮损可以整块切下;对较大的皮损,选择最厚的,或颜色最异常的边缘。对于水泡,最好整个切下,并包括周围正常皮肤;对于大疱,应选在边缘,包括正常皮肤,并注意一起带下疱顶皮肤。尽量选择相对隐蔽的部位,避免面部(美容考虑)、或肢体远端(血供差恢复慢)。胸部皮肤易形成肥厚性瘢痕;血管功能不全的患者(糖尿病等)胫前部位活检愈合较慢,腹股沟、腋下等部位容易感染。

2.知情同意、标记、拍照等术前先在皮损处做好标记,以方便操作;沿皮纹做切口,在皮肤松软部位,一时不能辨认皮纹方向时,术者可用拇、食指在皮面不同方向捏起皮肤,如皮面上出现平行的细纹时,可按此方向切开,在术前做好梭型标记。注意:如病变仅发生在四肢关节附近等活动部位时,应尽量做与该部位肢体长轴垂直的切口,若平行长轴易产生瘢痕挛缩。

(如上图示皮肤张力线(Langer’s线)可通过按压皮肤两侧显示;一般选择与皮纹长轴平行,做梭型切口,这样皮肤容易对和切留疤较小。)

3.准备材料包括:一次性无菌手套、75%酒精、棉签、缝合包(有齿及无齿镊各1、刀柄、持针器、刀片、缝针、缝线、洞巾、线剪、纱块、高温试纸/吸水纸)、胶布、2%利多卡因5ml、5ml注射器及针头、内装10%福尔马林的标本瓶(瓶身贴上患者基本信息)、已填写患者信息的病理单等

4.活检操作

4.1消毒铺巾

4.2麻醉一般选择1%~2%的利多卡因做局部浸润麻醉,在某些部位(如面颈部),为延长麻醉时间和减少术区出血,注射前可于局麻药中加入少量肾上腺素。麻药可以直接注入或者注射在小皮损的边缘,深度要达真皮;为达到更好的麻醉效果,可以在皮损四周多点浸润(环形麻醉)。

4.3活检垂直进刀先将刀尖垂直刺入真皮下或浅筋膜层,然后刀柄与皮肤呈45°~60°,沿切口线切开,至切口末端时,再恢复90°位。保证最好一刀到位,不要在来回切割,加重组织损伤。先从近端或正常端分离分离组织块时宜从近端分离,视野清晰;当遇到病变组织时,宜从正常端分离,因为病变组织一般脆性大,易与正常组织脱离、碎裂。基底部契形分离分离基底部时刀片斜45°,被切除组织及切除后创面是上宽下窄的楔形,横断面呈「V」形,如下图:

这样在组织块中央可以附带较深的组织,避免病变组织较深而被漏切。活检组织应绝对保持完整,避免任何挤压,特别注意避免镊齿挤压。

4.4缝合一般采用单纯间断缝合,一般采用1/2平分法,几点注意事项:(1)组织对合紧密,不留死腔,以免因积血、积液导致切口延迟愈合,甚至诱发感染;(2)缝合时两侧皮缘的边距、针距应均匀一致,使切口缝合平整,否则会影响愈合效果;(3)减小切口张力:对张力较大的切口,可适当延长切口,或先在切口中点处粗缝一针,使皮肤对和,两侧缝合后再将中间的针拆线重新缝。术后予敷贴、胶带等固定,减少创口处着力、活动等亦可减小张力。

5.操作后处理保持活检部位清洁,定期换药,适时拆线。不同部位的拆线时间:头、面、颈部:4-5天,下腹部、会阴部:6-7天,胸部、上腹部、背部、臀部:7-9天,四肢:10-12天,腹部减张缝线:14天,年老体弱、营养不良、糖尿病可延迟拆线。

操作小贴士:为提高活检组织质量,在操作过程中还有以下几点值得注意:1.固定组织福尔马林液浓度为10%最佳;2.取组织时尽量避免挤压,不要用有齿镊夹取组织;3.固定前,用生理盐水清洗组织上的血液,避免造成血管炎红细胞外渗的假象;4.不要注入太多麻药,不然会造成人为的组织水肿,误诊为荨麻疹、硬皮病等。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇


转载请注明:http://www.fangfz.com/xgyjc/7925.html