别人的18岁青春年少，健康明媚。这个孩子从出生后的18年一直在反复感染、皮疹、甚至骨折中渡过，这个少年究竟遭遇了什么？
病例介绍肖某，男，18岁，学生，主因“腰痛3周余，发热4天”于年2月4日医院深圳市呼吸疾病研究所。
现病史
年1月9日出现右侧腰痛，伴右侧颈部无痛性包块。
年1月27日左前臂出现包块伴有破溃。
年1月31日出现发热，最高体温39.3℃，伴少许咳嗽。
既往史
出生后反复大片湿疹样皮疹，伴黄色渗液，医院反复诊治，诊断“某综合征”，具体病名及用药不详。
8岁时有“脓胸、漏斗胸”，经穿刺引流及抗感染后好转。
6个月前运动摔倒后出现左腿骨折，外院手术治疗置入钢板。
入院查体
T：36.8℃P：次/分R：26次/分BP：/70mmHg
神清，面部皮肤粗糙，外耳道可见脓性分泌物，鼻翼鼻梁增宽，前额突出，眼距增宽，胸廓呈鸡胸，口腔残存4颗乳牙，左上臂可见一皮肤破损，破口直径约2cm，其内可见脓性分泌物。后颈部有一约5×5cm包块，质软，皮温正常，无压痛，双肺未闻及明显干湿性啰音，心腹无特殊，臀部皮肤可见散在陈旧皮疹。
辅助检查
血常规示白细胞13×/L，中性粒细胞百分比55.2%，嗜酸性粒细胞比值10.6%，嗜酸性粒细胞绝对值1.38×/L。
彩超示双肾及右肾周异常回声，右肾局限性积液并右侧输尿管扩张，右侧腹股沟内部均质回声团，考虑炎性。
全腹CT示双肾多发囊性病变，考虑感染性病变可能，左臀部皮下密度增高影，渗出？
病例特点1.年轻男性，亚急性病程，特殊面容，主要表现为腰痛、发热、皮肤破溃等多部位感染；
2.婴幼儿期反复湿疹，有脓胸、漏斗胸病史；
3.血嗜酸性粒细胞明显升高。
初步拟诊双肺、双肾、皮肤病变查因：特殊病原体感染？颈部包块性质待查
入院后诊治过程感染及炎症指标
血常规：白细胞计数11.16×/L,血红蛋白浓度.00g/L,中性粒细胞比值57.6%,嗜酸性粒细胞比值11.6%,中性粒细胞绝对值6.42×/L,嗜酸性粒细胞绝对值1.30×/L。
超敏C反应蛋白98.03mg/L,红细胞沉降率74mm/h,白介素.35pg/ml，降钙素原0.16ng/m，β-1，3-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚（GM）试验、血γ-干扰素释放试验、抗HIV抗体阴性。
支气管镜痰涂片：细菌、真菌阴性，抗酸杆菌（++）。肺泡灌洗液X-pert（-）。
2次血培养阴性。普通痰培养提示马尔尼菲篮状菌。支气管镜痰培养提示马尔尼菲篮状菌。肺泡灌洗液培养提示金黄色葡萄球菌。手臂坏死组织及右侧耳后脓肿穿刺液培养提示金黄色葡萄球菌。左上臂坏死组织培养提示马尔尼菲篮状菌。
脓液结核分枝杆菌蛋白抗原检测提示阴性。
肺泡灌洗液宏基因组测序提示马尔尼菲青霉菌（序列），耶氏肺孢子菌（序列），肺炎链球菌(序列)，流感嗜血杆菌(序列55)，金黄色葡萄球菌(序列34)。
生化指标
ALTU/L,AST86U/L,ALB29.8g/L,γ-GTU/L,碱性磷酸酶U/L,肾功能、电解质、甲状腺功能正常。
风湿免疫指标
类风湿因子29.1IU/mL，免疫球蛋白EIU/mL，补体C3及C4、免疫球蛋白A/G/M、抗ANA、抗ENA谱、血管炎两项正常。
淋巴细胞亚群+绝对计数：CD3+CD4+辅助/诱导性T细胞52.90↑%（27-51）,CD3+CD4+绝对计数.03cells/uL（-）,CD3-CD19+总B细胞20.06↑%（5-18），CD3-CD16＋56+绝对计数14.02↓cells（-0），CD3+T细胞、CD3+T绝对计数、CD3+CD8+抑制/细胞毒性T细胞、CD3+CD8+绝对计数、CD3-CD19+绝对计数、CD4+/CD8+Th/Ts比值正常。
肿瘤指标
CA.24U/mL(35),NSE41.50ng/mL(12.5)，CA19-9、AFP、CEA正常。
年02月07日胸腹部增强CT（jkl）：两肺弥漫斑片及结节样影，左肺上叶支气管扩张、壁增厚、内见低密度粘液影填充，其远端见巨大空洞并实变不张；纵隔多发肿大淋巴结，考虑感染性病变可能，肿瘤性病变（黏液类）未完全除外；右肺上叶含气囊腔。右颈部、颊部及右侧胸壁皮下占位（考虑坏死肿大淋巴结）、双肾及肾周内多发环形强化病灶，性质待定，与肺内病变同源，感染性病变？脂肪肝。
年02月07日支气管镜（m）：左上叶支气管大片坏死和脓性分泌物堵塞。
左上叶支气管黏膜提示马尔尼菲蓝状菌感染，特殊染色:PAS（真菌）(+)、六胺银染色(+)、淀粉样物染色(-)、抗酸染色(-)。
骨髓病理提示骨髓增生大致正常（约70%），未见真菌感染；粒红比例大致正常，粒红系细胞各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，巨核细胞分叶核为主，0-4个/HPF，未见纤维化，网状纤维染色0级。特殊染色：PAS(-)、六胺银（-）、抗酸染色（-）。
左上臂皮肤组织病理提示凝固性坏死，周围组织细胞、多核巨细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，呈肉芽肿性炎改变，结合特殊染色及肺活检病理结果，符合马尔尼菲蓝状菌感染。特殊染色：抗酸（-）、PAS（+）、六胺银（+）。
明确高IgE综合征诊断根据患者特殊面貌体征、婴幼儿起病、高IgE、高血嗜酸性粒细胞、播散性感染的特点，并结合正常免疫功能状态下青年的发病特点，我们大体定位在先天性疾病，送检外周血基因检测，发现STAT3自发突变，诊断高IgE综合征。
①患者面部皮肤粗糙、鼻翼鼻梁增宽、前额突出、眼距增宽；②③4颗乳牙残留；④反复中耳炎；⑤胸廓呈鸡胸状；⑥颅骨凸起，头皮反复真菌感染；⑦皮肤脓肿引流后；q关节过度伸展。
文献复习HIES是一种罕见而复杂的原发性免疫缺陷病，常起病于婴幼儿，病程迁延，以顽固性湿疹样皮疹、血清IgE水平显著增高、外周血嗜酸粒细胞增高、反复发作的皮肤及肺部脓肿为主要表现，常伴中性粒细胞趋化功能障碍。
根据遗传方式不同，HIES分为常染色体隐性遗传和常染色体显性遗传。常染色体隐性遗传的重要临床特点是严重湿疹、反复皮肤病毒或细菌感染，神经系统异常较为多见，但缺乏免疫系统外表现（骨骼、特殊面容、乳牙延迟脱落）。常染色体显性遗传的主要发病机制为信号传导与转录活化因子3（STAT3）发生基因突变所致。STAT3突变可引起机体免疫功能低下，炎症反应异常，并出现免疫系统外的临床表现，如特殊面容（鼻翼增宽、高腭弓、前额突出、眼距宽），脊柱侧弯，乳牙脱落延迟，容易骨折等。
Grimbacher等于年提出HIES临床诊断的NIH评分系统（NIH-HIES），即根据患者的血清IgE水平、皮肤脓肿发生情况、肺炎发作次数、肺实质异常情况、乳牙脱落延迟状况、脊柱侧弯角度、血嗜酸粒细胞计数最高值、特征性面容等指标进行评分，40分以上基本确诊HIES。该患者存在血IgE＞IU/mL、既往脓胸与漏斗胸病史、皮肤、肺及肾脓肿、肺气囊性病变、4颗乳牙、血嗜酸性粒细胞＞个/uL、新生儿皮疹、湿疹、播散性感染、关节过度伸展、鼻翼增宽、眼距增宽、高腭弓等特征性面容、轻微外伤骨折，NIH评分66分，并STAT3基因突变，高IgE综合征诊断确立。
诊断是明确了，但是临床医生为这个孩子能做得并不多。但愿这个被上帝诅咒过的孩子，相信上帝给你关上了一扇门的同时一定会为你再打开一扇窗，请用感恩的心去面对生活，所有失去的，都会以另一种方式归来。
趣味小贴士
《圣经》中描述，约伯是一位已婚并富有的牧场主，拥有10个儿女。他敬畏上帝，受到耶稣的赞赏与偏爱。撒旦对约伯的虔诚持怀疑态度，经上帝应允后，他设计了一个“试验”来检验约伯。撒旦先是设法剥夺了约伯的财富，接着令他失去了子女。在遭受了一系列灾难之后，约伯对上帝的虔诚一如既往。撒旦认为肉体的折磨会比失去财富和亲人更加考验人的本性和意志。于是撒旦施法让约伯从头到脚染上了一种非常可怕的"疖疮"(脓疱)。即使失去了健康，约伯仍不改初心，他对劝其诅咒上帝的妻子说"难道我们只该接受上帝给的好处，而不接受不幸的事吗"。最终上帝对约伯的虔诚深信不移，让他恢复了健康，子女回到了他的身旁，还让他拥有了更多的财富。由于HIES患者的全身皮肤可发生反复的化脓性感染甚至多发脓肿形成，故早期得名Job综合征。
参考文献
[1]金建敏,孙永昌,刘涌等。成人高IgE综合征一例并文献复习。中华结核和呼吸杂志；40(1)：52-57
[2]WoellnerC,GertzEM,Sch?fferAA,etal.MutationsinSTAT3anddiagnosticguidelinesforhyper-IgEsyndrome.JAllergyClinImmunol;(2):-
[3]GrimbacherB,Sch?fferAA,HollandSM,etal.Geneticlinkageofhyper-IgEsyndrometochromosome4.AmJHumGenet;65(3):-
[4]GomesN,MirandaJ,LopesS,etal.OmalizumabintheTreatmentofHyper-IgESyndrome:2CaseReports.JInvestigAllergolClinImmunol;30(3):-
本期作者王凌伟主任医师
?硕士生导师、暨南大学博士后合作导师
?深圳市呼吸疾病研究所副所长
?中华医学会呼吸病学分会第十一届委员会委员
?南方科技大学医学院诊断学教研室主任
?深圳市医师协会呼吸内科医师分会会长
吴迪主任医师硕士研究生导师
?中华医学会呼吸病学分会肺癌学组委员
?中国控制吸烟协会吸烟与疾病控制专业委员会委员
?国家临床研究中心-中国呼吸肿瘤协作组南区常委
?广东省基层医药学会呼吸与危重症专委会副主任委员
丘敏枝
?毕业于广州医科大学广州呼吸疾病研究院
?至医院进行住院医师规范化培训
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