WHO统计数据显示，世界范围内癫痫患病率为4‰~11.2‰。目前世界范围内共有约万癫痫患者，我国癫痫患者约万，约1/3的癫痫患者，经一线抗癫痫药物（AEDs）联合用药治疗效果差，属于难治性癫痫范畴，需要进行手术治疗。
癫痫外科的现状及目的
手术是某些药物难治性癫痫最有效的治疗手段。对于癫痫患者，如果药物治疗效果不理想，应该考虑术前评估的可能。然而，有研究表明仅有约40%药物难治性癫痫患者接受术前评估，约17%患者接受治疗。从接受干预和治疗角度，仍有很大差距，癫痫外科存在巨大的治疗缺口。
癫痫外科的目的：最重要的是改善患者生活质量，在治愈或缓解患者癫痫发作的同时，尽可能保护运动、视野、语言和记忆等高级脑功能。
癫痫外科术前评估对象
药物难治性癫痫。
影像学检查发现脑内存在结构性改变。
全面性发作不是术前评估的禁忌症。
某些基因改变不是术前评估禁忌。
需要警惕误纳入术前评估流程的疾病。
药物难治性癫痫的最新定义
年国际抗癫痫联盟（ILAE）将药物难治性癫痫定义为：
患者服用2种或以上的抗癫痫药物仍不能达到癫痫无发作；
抗癫痫药物必须是患者可耐受、适于癫痫发作类型以及按时按量服用。
初诊患者中药物难治性癫痫的比例
药物治疗是癫痫患者的首选治疗，但是尝试2种药物失败后再添加药物，癫痫改善率极低；超过1/3的患者尝试所有药物仍有发作。
全部药物难治性癫痫中，部分患者适合进行切除性手术治疗，其余不具备手术适应证，或许可借助于神经调控治疗以控制癫痫发作。不论是切除性手术还是神经调控手术，术前均需要详细的术前评估。
图1抗癫痫药物的长期控制率
药物难治性癫痫的预后转归
大型临床综述表明癫痫手术可使64%药物治疗失败的癫痫患者达到良好预后。随着癫痫外科的发展，近年来的治疗手段越来越丰富，包括神经调控技术、激光间质热疗和SEEG引导下的射频热凝毁损等，在减少癫痫外科手术侵入性的同时，预后不断改善。
癫痫手术适应证
ILAE对癫痫的病因概括为6种：①结构性；②遗传性；③感染性；④代谢性；⑤免疫性；⑥病因不明。如果患者在就诊过程中，通过磁共振影像检查发现了某些局限性结构异常，有可能属于病因中的结构性病因，则提示患者有癫痫外科手术的可能。
这些结构改变包括的范围非常广泛，包括：
外伤、出血和缺氧等原因造成的软化灶；
肿瘤（胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤、节细胞胶质瘤、星形细胞瘤、下丘脑错构瘤）或血管畸形导致的占位性病变；
海马硬化；
某些神经皮肤综合征，如脑面血管瘤病；
先天性皮质发育畸形，如局灶性皮质发育不良、巨脑回、灰质异位、脑裂畸形、多小脑回和结节性硬化。
引起癫痫常见的结构性改变
对于药物难治性癫痫，检查发现明确相关的致痫病灶，应早期手术治疗。根据病灶位置、性质和术前一般情况制定不同的手术方案。
图2常见的结构性改变
全面性发作不是术前评估的禁忌
在婴幼儿患者中，症状学不典型，可能仅表现为全面性发作。对于某些全面性发作的患者，可能无法行切除性手术治疗，仍可选择姑息性手术减少癫痫发作，改善生活质量，包括胼胝体切开和神经调控手术。
癫痫外科就诊过程中的常见认识误区
Engel等学者认为目前癫痫手术的价值被严重低估，和目前社会对癫痫手术的误解有关。
表1就诊常见的误解与事实
基因突变外科治疗适应证
离子通道功能和突触传递相关基因突变（术后无发作率14%），多数为种系突变，可能在外周血中检测到，引起广泛性神经元功能异常，而非局部结构功能异常，不适合外科切除性手术治疗。例如：SCNIA、SCNIB、KCNQ2、KCNT1、STXBP1。
mTOR通路相关基因（术后无发作率：种系突变58%，体细胞突变83%）。直接导致脑结构发育异常→如HME或FCD→外科治疗效果好。多数为体细胞突变，在外周血中很少能检测到致病性基因突变。例如：DEPDC5、PTEN、PIK3CA、AKT3、NPRL2、NPRL3、Mtor。
警惕误纳入术前评估流程的疾病
癫痫手术对大部分药物难治性癫痫有效，但是手术适应证必须严格把握：
某些良性癫痫，有自限性，一般无需外科干预，例如BECT、Panayiotopoulos综合征；
自身免疫性疾病，行免疫治疗；
某些遗传代谢性疾病：MELAS、MERRF。
癫痫外科术前评估内容
病史采集和症状学分析
对于癫痫患者应进行详细的病史、现病史、个人史、既往史和家族史的采集与分析；
现病史采集过程中应注意采集包括起病年龄、发作诱因、发作症状学、发作持续时间、发作频率和规律、治疗经过和服用抗癫痫药物等情况；
既往史采集过程中应注意采集包括出生情况、高热惊厥史、脑炎和头部外伤史等情况；
家族史中应注意采集遗传性癫痫家族史等情况。
症状学在术前评估中的价值
重要性：不可替代；
局限性：非特异性，首发症状代表症状起始区，并非代表发作起始区，可能由发作起始区传导而来；
分析症状学包括先兆和发作期症状，后者又可以分为运动症状、自动症、自主神经症状和围发作期语言；
对多灶性价值低于单灶性，对小儿价值低于成人；
重视癫痫患者的既往史，如高热惊厥史、脑炎病史、头外伤史、围产期缺氧史和其他系统的恶性肿瘤等。
查体
对癫痫外科患者应进行全面的神经系统和其他系统查体，其中特别注意：了解患者皮肤情况（颜面部皮脂腺瘤、毛细血管痣、皮肤色素沉着或缺失、皮肤局部异常隆起、血管纤维瘤等）、生长发育情况、认知能力、语言能力和利手情况等。
长程视频脑电图（V-EEG）
头皮脑电的电极安放模式采用国际10-20系统，低频和高频滤波分别为0.5HZ和70HZ，采样率应该大于HZ；
注意脑电导联方式；
建议使用具有夜视功能的高清摄像头记录发作；
当颞叶癫痫为可疑诊断时，建议加用颞下电极；
发作期间脑电图和发作期脑电图均具有重要意义；
一般情况下，视频脑电图应该监测到可用于定位致痫灶足够数量的惯常发作。
脑电图提示局限性致痫病变
脑电图检查对癫痫患者就诊不可少，脑电图检查中发现起源局限或放电模式能提示某种癫痫病因，提示患者可能就有癫痫外科手术的可能。
症状学中的细节提示局灶性癫痫
通过长时程高清头皮脑电视频监测，捕捉到患者的发作起始症状学有助于癫痫科医生掌握病情，包括上述举例的症状，如轴肌强直（可能岛叶起源）、过度运动（额叶）和手自动征（颞叶），还有视觉先兆和单纯局部运动发作等均有线索提示价值。
颅内电极
当无创性检查证据不能准确定位致痫灶的位置和范围或致痫灶与功能区重叠时，需要采用侵入性颅内电极脑电图定位致痫灶。
颅内电极可采用深度电极或硬膜下电极。当致痫灶可能位于相对表浅的位置或功能区时，可考虑采用硬膜下电极。
但是，当致痫灶可能位于深部结构（中线、颞叶内侧、岛叶-岛盖和脑沟深部），或者再次手术时，建议使用深部电极。
与头皮脑电图采集类似，颅内电极脑电图应采集发作间期脑电图，并应尽可能采集到足够数量的惯常发作。
立体脑电图（SEEG）
20世纪60年代中期开始，医院以JeanBancaud和JeanTalairach为首的团队提出了法国学派发明SEEG技术，并以“解剖-电-临床”理念作为指导SEEG的理论基础，直到本世纪初传入北美被世界广泛接受。
SEEG极其重视临床发作，即序贯出现的症状学分析，术前评估需要构建一种三维的、兼具时间和空间属性的癫痫传播假设。三维的癫痫传播正是SEEG中stereo的更深层意义。SEEG的“S”代表希腊语“立体的”而不是“stereotatic”。
Mapping
颅内电极置入，为皮层电刺激提供了前提条件；
皮层电刺激诱发症状时需要从小电流逐步增加，同时注意避免后放电的影响，即电刺激诱发症状且不伴有后放电时较为可靠；
有学者认为皮层电刺激诱发的先兆以及惯常发作等症状可用于辅助定位致痫灶，但并非所有的发作症状都会被电刺激所诱发出来；
皮层电刺激除了可用于辅助定位致痫灶，还可用于探索大脑功能。
癫痫神经影像的推荐方案
推荐方案包括3D-MPRAGE和3D-FLAIR序列的扫描参数，3D-FLAIR主要观察胶质增生和细胞外间隙增大导致的信号增加，且对海马隐蔽异常敏感性高（边缘系统结构信号生理性增高）。
PET-CT在术前评估中的参考价值逐步提升。MRI阴性的TLE患者，PET-CT阳性表现提示手术预后良好。可疑FCD的MRI的阴性患者，可以进行PET与MRI的融合后处理，有助于发现病变，减少侵入性检查的可能。
影像学后处理提高结构性改变的发现率
针对MRI阴性癫痫这一挑战的临床问题，现在影像后处理（包括MRI-PET融合、形态测量）等技术有助于辅助临床诊断，提高致痫灶检出率，进一步提高手术把握和有效率。
fMRI
原理是利用血氧水平的变化反映脑的功能状态。
癫痫外科中常用于运动区及语言中枢的定位。
MEG
对于致痫灶的定位具有较高的时间分辨率和空间分辨率。
可用于运动、语言、视觉和听觉等功能区的定位。
Wada试验
颈动脉注射一定量的异戊巴比妥钠，达到暂时麻醉一侧大脑半球的功能，观察其对语言、运动和记忆方面的影响，用来判断大脑半球语言优势侧的功能。
国外应用较多，国内因无异戊巴比妥钠而长期未开展。
近年来有用异丙酚代替完成Wada试验。
方法：颈内动脉插管，注射异丙酚（成人剂量10~15mg/侧），观察患者运动、语言和记忆力的变化。
主要用于颞叶切除术前对优势半球记忆和语言功能的评价、大脑半球切除术术前对语言和运动功能的评价。
不足：侵入性检查，儿童或智力严重下降者无法开展。
神经心理评估
可全面评估癫痫患者的神经心理状态，选择手术方法的重要依据，判断预后的重要指标。可协助分析病变部位、脑损害、智力、记忆力、情绪等与癫痫的关系以及疾病、AEDs以及手术对神经心理的影响。
总结
药物难治性癫痫术前评估流程
术前评估需要明确的问题
是否具有手术适应证？
局灶性还是全面性？单一病灶还是多病灶？
明确致病灶的位置和范围，为手术方式提供依据。
手术预后如何？
如手术治疗是否会造成难以耐受的功能障碍。
对癫痫缓解率和生活质量预后做出判断。
编辑
乔婷婷
审校
丁慧鑫
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