男性乳房发育的临床表现
四、发病机制
临床上根据病因不同GYN可分为生理性，病理性和特发性三类。
乳房腺体增生和乳腺导管分化取决于个体乳腺组织的敏感性、激素环境以及激素刺激的持续时间和强度。
目前认为GYN主要是由于血循环中性激素水平紊乱而引起，性激素水平紊乱基本有两种情况：一种是雌激素增多，另一种是雌激素/雄激素比例增高。
GYN患者在评估雌激素/雄激素平衡时需要至少考虑如下因素：
①胎盘、肾上腺及睾丸类固醇激素和前体；
②雄激素向雌激素转换（如脂肪组织）；
③循环SHBG；
④乳房组织对雄激素和雌激素的反应能力。
五、实验室检查
实验室检查可以在病史和体格检查的指导下进行。
有助于发现男性乳腺增生病因的实验室检查包括肝转氨酶、血肌酐和促甲状腺激素水平。
当临床怀疑为睾丸、肾上腺或其他肿瘤时，应行血清β-hCG、血清硫酸脱氢表雄酮或尿17-酮类固醇测定。
总的和游离睾酮、雌二醇、LH和FSH水平能区分由原发或继发性性腺功能减退。
高泌乳素血症在男性乳腺发育患者中并不常见。但在排除潜在病因之前，不应诊断为生理性男性乳腺发育。
对有明显睾丸肿块、乳腺增生大于5cm的或其他原因不明的乳腺发育应进行睾丸超声检查。若怀疑乳腺恶性肿瘤，进行乳房钼靶和乳腺超声检查。
只有在怀疑恶性肿瘤的情况下才应进行细针抽取细胞学检查。患有克林菲尔特综合征（以睾丸激素水平明显降低为特征）的男性发生乳腺癌的风险是其他男性的16～30倍。
1.性腺及相关激素检查：
促黄体激素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇、睾酮、HCG、PRL（特别是有溢乳时）。
睾丸或非性腺的生殖细胞肿瘤或是分泌异位HCG非滋养细胞肿瘤HCG水平升高；原发性睾丸功能减退时LH浓度升高合并睾酮水平降低；下丘脑或垂体异常导致的继发性睾丸功能减退时睾酮水平和LH水平降低。睾丸或肾上腺的肿瘤分泌雌激素时血浆雌二醇水平升高并伴有LH浓度正常或受抑制。
2.影像学检查：
乳腺超声是首选的检查，其典型表现为以乳头为中心的扇形低回声区，与周围组织分界清楚，内可见细小管腔，腺体组织厚，有时可见条状强回声向乳头方向汇聚，不伴有淋巴节肿大，血流不丰富（图3）。
图3男性乳腺发育的超声显像
亦可行乳房钼靶X线检查，其典型表现是乳晕下类圆形、结节状或片块状均匀致密影，肿块直径大小多在2～4cm，边缘光滑，或有毛刺，极少数有分叶状改变，在增生的乳腺组织内或周围有时可见细沙样钙化，血管结构清晰，与周围组织分界清楚，一般无乳头内陷及皮肤组织增厚（图4）。对于HCG升高的患者还需做脑、胸部、腹部MRI或CT以及睾丸B超排除有无分泌HCG的肿瘤。若硫酸脱氢表雄酮升高需做肾上腺B超检查。
图4男性乳房发育的钼靶X线显像
3.染色体检查：
若阴茎短于3cm或是睾丸容积小于6mL需做染色体核型分析,排除Klinefelter综合征。同时染色体核型检测可以排除由于核型异常导致的GYN。
4.其他：
必要时检查肝功、肾功、甲状腺功能，排除是否这些慢性病导致乳房发育。
六、诊断与鉴别诊断（关键）
《临床内分泌代谢病学第二版》
核心诊断和鉴别诊断途径
临床上通常认定腺体组织＞0.5cm为该病的诊断标准。诊断GYN首先要区分真性GYN和假性GYN。假性GYN是指由于脂肪沉积而非腺体增生造成的乳房增大。这种情况的患者多为全身性肥胖，并且无乳房疼痛或触痛。二者的鉴别可以通过乳房触诊得出，真性GYN患者可触及有弹性的或坚实的盘状组织，以乳头为中心向四周延伸，并且手指合拢可感觉到阻力，而假性GYN手指合拢时无阻力感。如果查体无法区别时可进行乳房超声检查，其可直观的显示乳腺大小、形态和内部回声，同时还可直观地显示乳房中是否有肿块，以及肿块的性质、部位、大小、形态、边界及血流信号等，对真假性GYN的鉴别准确可靠，准确率几乎达到%。其次，需与乳腺癌相鉴别。GYN组织质地韧且有弹性，患者多为双侧，少有乳头溢液；而男性乳腺癌多见于老年男性，常为单侧乳房内孤立肿块，肿块质地坚实，边界不清，常无触痛，可出现乳晕皮肤粘连及腋窝淋巴结肿大，多有乳头溢乳、凹陷或偏离等皮肤改变。如局部出现溃疡或邻近淋巴腺肿大则是晚期乳癌表现。如果单纯的临床检查无法对GYN和乳腺癌作出鉴别时则应该进行乳房钼靶X线检查（图5），其鉴别乳腺良恶性病变的敏感性和特异性可达90%。
图5男性乳房发育与乳腺癌的钼靶X线显像
乳癌X线检查显示肿块多位于乳腺外上1/4部位，呈偏心性，边缘不清，呈毛刺状伸展。乳房超声检查对鉴别乳腺良恶性病变的敏感性和特异性亦可达90%以上。超声显示乳腺癌肿块常偏离乳晕，边界欠清，后方多有衰减。对于高度怀疑乳癌患者应尽早做细针穿刺细胞学检查和病理切片检查确诊。应特别注意已经诊断Klinefelter的患者乳房发育情况，引起其乳腺癌风险是正常男性的20-60倍。但虽然其相对危险度增加，但其乳腺癌发生的绝对风险仍远低于女性，姑不推荐常规应用乳房X线钼靶摄影检查。
在作出GYN的临床诊断之后，应当通过详细地询问病史、体格检查以及相关的激素检测来确定其病因。第二性征、睾丸容积、体型、性激素和促性腺激素测定有助于诊断原发性或继发性睾丸功能减退症。促肾上腺皮质激素、皮质醇、17-羟孕酮、17-酮类固醇和17-生酮类固醇测定可协助先天性肾上腺皮质增生症的诊断。HCG和性激素的测定有助于判断肿瘤的存在，当HCG水平升高则提示分泌HCG的睾丸肿瘤、生殖细胞肿瘤或异位非滋养细胞肿瘤的存在，应进一步行睾丸超声、腹部和胸部CT等检查。当血浆雌二醇水平升高并伴有LH浓度正常或降低则考虑分泌雌激素的睾丸或肾上腺肿瘤。此外，仔细询问有无肝脏、肾脏病史和甲状腺机能亢进及减退病史，必要时进行肝和肾功能检查、甲状腺功能检查。可询问其是否有服用性类固醇激素及其前体、抗雄激素药物、抗溃疡药物如：西咪替丁、癌症化疗药物特别是烷化剂、心血管药物如：螺内酯、精神药物及滥用药物等。如上述检查结果均正常，则可诊断为特发性GYN。GYN的诊断和鉴别诊断程序可参照图6进行。
图6男性乳房发育的诊断和鉴别诊断
图注：HCG：绒毛膜促性腺激素；LH：黄体生成素；E2：雌二醇；PRL：泌乳素；T：睾酮；某些原发性性腺功能减退的患者，早期可表现为T在正常下限。
七、治疗
GYN的治疗应根据其病因、病史长短、乳房大小、有无伴随症状如压痛等做出合理的选择。首先应该针对病因进行治疗。方法的选择宜从最简单且非侵袭性的治疗开始。大多数GYN可自行消退（最常见的是青春期一过性GYN），所以多数并不需要治疗，向患者作耐心细致的解释后单纯临床观察即可。一些患者有明确的发病因素，在去除原发病后乳房增生症状会消褪。药物引起者，应停服有关药物，多可自行恢复。如果通过这些方法仍不能使发育的乳房消退，且乳房发育明显、临床上伴有乳房疼痛或触痛、持续影响形体美容和心理的患者，则需要给予临床干预。GYN的常用治疗方法有药物治疗和手术治疗。
男性乳房发育症怎么治疗？
又有家长要问了如果怀疑小朋友患男性乳房发育症该如何就诊治疗呢？建议前往内分泌科和整形外科就诊进行内分泌相关检查包括雄、雌激素水平，肝肾功能、甲状腺、肾上腺激素水平等。1若经检查无明显异常
且发病不超过12-18个月
没有心理影响
可行观察等待治疗。
2若经检查激素水平有明显异常
需行内科治疗
即口服雌激素拮抗剂，包括雄激素、克罗米芬、芳香酶抑制剂等。
3若内科治疗效果不明显且
已明显损害儿童正常心理发育
整形外科主导下的MDT治疗是必要的
行手术治疗的目标是去除多余的乳腺腺体和脂肪组织，获得正常的男性乳房外形[5]。
4对于原发性的男性乳房发育
程度较为严重的或者已经有心理影响的
可以直接考虑整形手术治疗。
再次强调：在这个过程中，如果孩子已经出现了心理影响，建议一定要重视，除了手术以外，尽早心理医生的干预是积极有效的。
（一）药物治疗
在GYN的快速增殖期（发病初期），组织学上显示导管上皮增殖、炎性细胞浸润、基质成纤维细胞增多及血管分布增多，临床上常常伴有乳房疼痛或触痛，此时药物治疗不仅可以缓解症状。而且可促进发育乳房的消退。另外对于5cm以内或限于乳晕下硬结，可行药物治疗。常用的药物有以下几种：
可用于治疗男性乳腺发育的药物包括：
芳香酶抑制剂：氨鲁米特、阿那曲唑
雌激素受体调节剂：三苯氧胺（他莫昔芬）、雷洛昔芬、克罗米芬等
雄激素：二氢睾酮、达那唑
1.雄激素制剂
在性腺功能减退的俄男性中，睾酮补充通常可改善男性乳房发育。但对于性腺功能正常的患者可能会因为睾酮在芳香化酶的作用下形成雌二醇而加重乳房发育。但一些研究也认双氢睾酮不能芳香化而可能具有改善男性乳房发育的潜力。目前的主要制剂包括：①睾酮：对有睾丸功能减退的病人疗效良好。常用的有庚酸睾酮，可提高体内睾酮水平。一般用mg，每3～4周肌注1次。有研究报告治疗3个月后乳腺缩小67%～78%，治疗期间血浆双氢睾酮升高，LH、FSH、睾酮和雌二醇水平受抑制，停药2个月后恢复正常，随访观察6～15个月，病情无反复。②双氢睾酮庚烷盐：直接作用于靶细胞，不受芳香化酶的作用，疗效较好。
2.选择性雌激素受体调节剂
他莫昔芬和雷洛昔芬均属于选择性雌激素受体调节剂，能与靶组织的ER结合，阻断雌激素的作用。他莫昔芬更为常用，剂量一般为口服20mg/日。有报告服药1个月后乳腺即有明显缩小，效果不明显者可适当提高剂量。文献报道口服他莫昔芬，每日20mg，连续3个月，80%的男性乳房发育部分消退，60%的患者完全消退，他莫昔芬有效的患者一个月内乳房疼痛或触痛减轻。治疗过程中，应局部疼痛和乳腺增生的情况进行评估，以确定疗效。
3.氯米芬（克罗米酚）
为抗雌激素药物，作用明显，可减轻中年人的乳房发育，但本身亦可导致乳房发育，副反应较大。每日口服50~mg，约70%的患者有不同程度的疗效。
4.芳香化酶抑制剂
芳香化酶抑制剂可阻断雌激素的生物合成，理论上可以通过降低雌激素和雄激素的比例有效治疗男性乳腺发育，但目前实际临床疗效并不确切。在密切监测和评估下可考虑使用。常用的制剂：①睾酮内酯：可阻断睾酮在外周转化为雌二醇。有人用每日mg，分次口服，有较好疗效，未发现不良反应。服药后雄烯二酮水平显著增高，睾酮、脱氢表雄酮和E0轻度增高，雄烯二酮/E0比值增大，LH，PRL和E2水平无明显变化。②阿那曲唑（Anastrazole）：一种新型的芳香酶抑制剂，曾治疗绝经后乳腺癌患者，现临床证实治疗男性乳房发育安全、有效，并且可以减少抗雄激素药物相关的男性乳房发育。此药抑制组织雌激素分泌，减少雌激素生成，不抑制垂体功能。剂量每天1mg逐渐加量到10mg。副反应有面色潮红、毛发稀疏、胃肠道反应（厌食、呕吐、腹泻）等。
5.丹那唑（danazol）
为抗绒毛膜促性腺激素药，剂量为mg，每日3次，疗程3～9个月，对成人和青春期乳腺增生均有效，可减轻疼痛和乳房发育的程度，但有水肿、恶心、脂溢性皮炎、体重增加等副反应。
（二）手术治疗
手术的主要指征包括：
（1）乳腺直径4cm，持续24个月不消退者；
（2）有症状者；
（3）可疑恶性变者；
（4）药物治疗无效者；
（5）影响美观或患者恐惧癌症要求手术者。
男性乳腺癌的症状和体征包括：
乳房肿块；
乳头溢液；
乳房红肿；
乳头回缩；
皮肤褶皱。
如果药物治疗经过一段时间无效或是乳房已增生多年而且成为患者感到极为烦恼的精神负担时，或者较大的男性乳房发育或疑有癌变者则需通过外科手术切除增生肥大的乳房腺体组织。适应证包括：①处于青春期末期或已过青春期仍有乳房发育的男性，乳腺直径4cm，药物治疗无效；②严重影响美观者；③疑有恶性变者。青春期男孩，在其睾丸达到成人大小之前一般不推荐手术，因为如果在青春期结束前手术，乳房组织可能会再度生长。
Simon分类和Rohrich分类为GYN手术方式的选择提供了重要的临床依据，外科医师术前在选择手术方式时，不仅要考虑到病人的发病原因、乳房的大小、肥大乳房的组织构成、有无多余皮肤等情况，而且还要考虑到病人对形体美观的要求。第一个报道采用手术治疗男子乳腺发育的外科医生是PaulusAegineta，年Menvill首次从整形外科原则考虑手术治疗男子乳腺发育。现代的乳腺整形术大体可以分为3种，即脂肪抽吸术、开放式切除术以及脂肪抽吸联合开放式切除术。一般采用环晕入路切除乳晕下乳腺组织。近年腔镜技术的应用提高了手术的安全性，国内范林军等采用腔镜技术对65例男性乳房发育患者行皮下腺体切除术，认为全腔镜乳房皮下腺体切除手术并发症少、美容效果好，是大多数男性乳房发育的最佳手术方法。但一侧乳房切除术后，另一侧乳房也可以再出现发育，因此，要注意随访观察，及时发现。如另一侧乳房出现发育，药物治疗是有效的，不能消退时也可以再次手术切除。
图1男性乳房发育手术前和手术后的照片
其实在我们日常的临床工作中，经常碰到类似的孩子，所以今天我们就男性乳房发育症给各位家长做一下科普。
（三）其他
近年来有报告显示放射治疗可以作为GYN的治疗选项之一，最有说服力的是斯堪的纳维亚随机临床试验（randomisedscandinaviantrial），其数据显示预防性放射治疗可以显著减少抗雄激素所引起的GYN及乳房疼痛的发生率[25]。但目前尚缺乏更多的临床证据。
综上所述，关于GYN的治疗需注意两点：1、GYN尤其是青春期GYN，绝大多数病人可以自行消退；2、药物治疗（包括中医中药）往往在疾病早期，腺体增生活跃时期最有效，一旦腺体增大超过一定时间（通常是12个月），腺体将发生间质的玻璃样变、组织纤维化，对药物的反应性会严重降低。
八、组织病理学特点
GYN的组织病理学与女性乳腺不同，无分泌乳汁的乳腺小叶，仅有乳管的增生和囊状扩张，同时伴有纤维脂肪组织的增生（图1）。
图1男性乳房发育的组织学改变
不同病因引起的GYN具有相同的组织学改变，并且腺体增生的程度取决于刺激的强度和持续时间。早期的特点是腺管系统增生，腺管变长，出现新的管苞和分枝，基质的纤维母细胞增生。晚期（数年后）上皮增殖退化，渐进性纤维化和透明变性，腺管数目减少，并有单核细胞浸润。当病情发展至广泛的纤维化和透明变性阶段时，乳腺很难完全消退。
依据乳腺组织中乳腺实质与脂肪组织的增生程度不同，Cohan将其分为以下3型:
①腺体型：增大的乳房以乳腺实质增生为主；
②脂肪型：增大的乳房以脂肪组织增生为主；
③腺体脂肪型：增大的乳房中乳腺实质和脂肪组织均有增生。
Bannayan和Hajdu根据乳房间质和乳腺导管组织的增生程度不同将GYN患者的乳房肥大分为3型:
①旺炽型男性乳腺增生：病程在4个月以内，特点是腺管上皮增生明显，间质为大量的成纤维细胞，内含脂肪组织，伴有毛细血管增生的轻度淋巴细胞浸润；
②纤维型或硬化型男性乳腺增生：病程在1年以上，特点是病变主要由胶原纤维构成，内有散在的扩张乳腺管,伴有轻度或中度上皮细胞增生；
③中间型男性乳腺增生：病程在5～12个月之间，已开始间质纤维化，是介于以上两型之间的中间阶段。
大多数学者认为这3型再现了乳房增生持续的时间及与其症状相关联的男子乳腺发育疾病的演变过程。
九、展望
GYN给患者带来不同程度的身心损害，因此如何有效地进行治疗和管理是临床医生面临的主要问题。GYN虽然常见，但缺乏相关的指南和共识。目前外科手术已成为治疗的主要措施，但各种治疗方法的选择仍存在争议，探讨一套能够将乳房的大小、质地、皮肤多余量和皮肤弹性均纳入考虑范围的男子乳腺发育的系统治疗方案势在必行。
来源CK医学科普内分泌时间医院医院
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男性乳房发育为哪般？怎么治？效果如何？（一）
男性乳房发育怎么办？
MMC（国家标准化代谢性疾病管理中心）
国家标准化代谢性疾病管理中心（MetabolicManagementCenter,简称MMC）是由中国工程院院士、医院副院长宁光教授牵头，中国医师协会发起成立的国家标准化代谢疾病管理中心，通过践行“一个中心，一站式服务，一个标准”原则，实现以糖尿病、肥胖症、高脂血症、非酒精性脂肪肝、高尿酸血症、骨质疏松为代表的代谢性疾病的规范诊治。
对代谢性疾病患者实行全人（血糖、血压、血脂、尿酸、脂肪肝、蛋白尿、眼底、血管等全面干预）、全过程（无病防发病，有病防并发症，有并发症防残防死）的标准化管理（统一检查检验仪器、统一干预标准、统一干预方法、统一控制目标），以期达到降低代谢性疾病及并发症发病率，提高人民生活质量的目的。
医院内分泌风湿科成立于5年，是南阳市临床医学特色专科，医院第一家系统治疗内分泌代谢病的专科。
主要治疗糖尿病及并发症：糖尿病急性并发症、糖尿病足、糖尿病肾病、眼病、神经病变、心脑血管病及合并感染发热、妊娠糖尿病等；垂体疾病：如垂体瘤（矮小症、巨人症、溢乳、闭经）、垂体功能减退；甲状腺疾病：如甲亢、甲状腺肿瘤、甲减、甲状腺炎等；肾上腺疾病：肾上腺皮质功能减退、肾上腺肿瘤等；继发性高血压；性腺病：如男女不孕症，性功能障碍，月经紊乱异常等；代谢紊乱：如肥胖症、高血脂、低钾血症、高尿酸血症、痛风关节炎、骨质疏松症等；风湿免疫疾病：如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、血管炎、强直性脊柱炎等。