作者：邓旺王导新童瑾
单位：重庆医院呼吸与危重病医学科
抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophilcytoplasmicautoantibody,ANCA)相关血管炎是一组自身免疫性疾病，包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下型多血管炎（microscopicpolyangiitis,MPA）、Churg-Strauss综合征和特发性快速进行性肾小球肾炎等。病理特点为小、中血管炎的损害坏死。MPA的临床表现通常为发热、乏力、体重下降、肌肉痛、关节痛或者皮疹。在MPA病程中发生急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）直接导致死亡率增加，且相关资料甚少[1]。现报道1例如下，并结合文献对该病例进行讨论。
临床资料
患者，女，60岁。因“反复咳嗽伴少量咳痰20天”于年9月26日入院。入院前3年患者曾因无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴呼医院就诊，诊断“肺炎”，予以抗感染治疗后上述症状可缓解，但仍反复双肺“炎症”，当地予过抗炎，抗痨，抗霉菌治疗。入院20天前患者无明显诱因出现反复咳嗽伴少量咳痰。无发热、咯血、呼吸困难、心悸、喘累、活动后气促、潮热盗汗。精神、睡眠可，大小便正常、无体重下降。否认风湿病史，职业病史及过敏史。无疫地接触史，无外地长期居住史，无精神创伤史。家族中无遗传病史。
入院查体
体温36.4℃，脉搏86次/分，呼吸26次/分，血压/76mmHg，意识清楚，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部检查未见异常，双下肺可闻及细小湿罗音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理征末引出。
入院时辅助检查
血常规示白细胞3.22×/L，中性粒细胞72.7%，红细胞3.59×/L，血红蛋白98g/L，血小板×/L。嗜酸性粒细胞正常。血沉mm/h，结核菌素试验（PPD）阴性,6次痰找抗酸杆菌阴性，尿分析白细胞46/μg。军团菌抗体、支原体抗体、衣原体抗体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒副流感病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、风疹病毒、巨细胞病毒抗体均阴性。HIV抗体、T-spot、G试验阴性，血沉无异常。心脏及腹部超声无明显异常。痰培养多次均阴性。血生化检查肝功能、肾功能及常规大小便常规正常。胸片检查显示间质性肺炎（图40-1）。?图40-1胸片表现
入院后给予哌拉西林-舒巴坦5gq12h抗感染。9月29日，患者出现气促，进行性加重。10月2日，患者出现呼吸困难，胸部CT显示双肺渗出增加及间质纤维化（图40-2）。
?图40-2胸部CT表现
辅助检查：白细胞12.03×/L，中性粒细胞92.6%，淋巴细胞4.2%，血红蛋白71g/L,pANCA1：(1:20)，MPO-ANCARU/ml(0-20RU/ml)，cANCA1:20(1:20)，PR3-ANCA9.1RU/ml(0-20RU/ml)，抗ds-DNA抗体31.5IU/ml(0-IU/ml)，抗ss-DNA抗体6.7IU/ml(0-20IU/ml)，类风湿因子12.06IU/ml(0-14IU/ml)，肌酐61.8μmol/L(44-.6μmol/L)，D二聚体0.1mg/L(0-0.3mg/L)。尿分析：白细胞80/μL和红细胞88/μL。尿沉渣镜检红细胞0.3/HP(0-3/HP),白细胞3/HP(0-5/HP)，未见管型。补体C3,C4正常。肝功能正常。血气分析：pH7.46，PaOmmHg，PaCOmmHg，SaO%。细菌学检查（血，尿，大便，痰）阴性。支气管肺泡灌洗液可见血性。肺活检显示肺毛细血管炎（肺泡腔内出血）（图40-3）。该患者诊断为MPA伴肺泡出血。10月3日，患者病情恶化，呼吸衰竭加重，呼吸频率32次/分。血气分析：pH7.46，PaOmmHg，PaCOmmHg，SaO%，氧合指数mmHg。胸部CT示双肺弥漫性渗出灶（图40-4）。患者立即转入呼吸重症监护病房(RICU)，行气管插管接呼吸机辅助通气，同时给予环磷酰胺mg/d，泼尼松龙50mg/d，美罗培南0.5gq8h抗感染及营养支持等对症治疗。10月8日患者开始间断脱机，10月11日持续脱机，复查胸部CT肺部病变较前明显吸收（图40-5）。10月14日出院。1个月后复查pANCA1:26及胸部CT明显好转。
?图40-3肺活检结果?图40-4胸部CT表现
?图40-5复查胸部CT表现
讨论
MPA病理特点为小血管炎，特别是包括导致肺泡出血的肺毛细血管，多神经炎和皮损。MPA的诊断主要依靠组织病理活检以及MPO-ANCA和pANCA指标阳性[2]。尽管发热、乏力、体重下降、肌肉痛和皮疹在MPA中常见，但本例患者临床表现仅为反复咳嗽。患者没有鼻窦炎、中耳炎、眼球后肿物、肺组织肉芽肿、肺部结节或空洞等表现。cANCA和PR3指标阴性，有助于与肉芽肿性多血管炎鉴别。另外，患者血红蛋白降低和血性肺泡灌洗液提示肺泡出血，为MPA的临床特点之一。另外，MPO-ANCA阳性在间质性肺炎患者中也有报道[3]，但肺组织病理活检支持MPA的诊断。随着病情发展，呼吸困难加重、胸部CT示双肺渗出病灶增多以及氧合指数小于mmHg均提示患者出现ARDS。ANCA激活的中性粒细胞在ARDS早期发展中起到重要作用，提示MPO-ANCA和pANCA可能有助于ARDS的发生[4]。同时，其他可能引起ARDS的病因如肺部感染，肺栓塞在本病例中可能性较小，因为细菌学相关检查和D二聚体均未异常发现。
MPA引起的血管损伤需要包括强的松和环磷酰胺在内的免疫抑制剂治疗。若存在弥漫性的肺泡出血和严重肾脏疾病，血浆置换治疗能有效祛除ANCA，有益于疾病预后。Renner等[5]报道了一例由MPA导致急性呼吸衰竭的病例，通过呼吸机辅助通气、强的松、环磷酰胺等综合治疗后患者预后良好。在本例中，通过免疫抑制剂和呼吸机辅助通气治疗后患者症状得到改善，而并没有采用血浆置换，考虑到患者肾功能在整个病程中都是正常的。在大多数MPA患者中，MPO-ANCA的高滴度与疾病活动程度相关[6]。同时，Wathen等[7]发现ANCA滴度降低与中性粒细胞对免疫抑制治疗的反应相关。在本例中，pANCA和MPO-ANCA水平在经过免疫抑制治疗后逐渐恢复正常。
MPA合并ARDS虽然少见，但一旦发生常常危及生命。提高诊断的准确性和及时地治疗有益于疾病预后，也深化了我们对MPA导致ARDS机制的理解，对以后诊治类似病例提供了更多的经验。
参考文献
1.WareLB,MatthayMA;Theacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed0,:-.2.HashimotoH;Microscopicpolyangiitisinsystemicsclerosis.IntJRheumatol,:.3.ArulkumaranN,PeriselnerisN,GaskinG,StricklandN,IndPW,PuseyCD,SalamaAD.InterstitiallungdiseaseandANCA-associatedvasculitis:aretrospectiveobservationalcohortstudy.Rheumatology,50:-.4.ReutershanJ,LeyK:Benchtobedsidereview:acuterespiratorydistresssyndrome–howneutrophilsmigrateintothelung.CritCare4,8:-.5.RennerA,NeukamK,R?snerT,ElertO,LangeV;Pumplessextracorporeallungassistassupportivetherapyinapatientwithdiffusealveolarhemorrhage.IntJArtifOrgans8,31:-.6.StankusSJ,JohnsonNT;Propylthiouracil-inducedhypersensitivityvasculitispresentingasrespiratoryfailure.Chest,:-.7.WathensCG,BellJ,HarrisonDJ,DaviesJ,DouglasAC;NeutrophilactivationinWegener’sgranulomatosis.AmRevRespirDis,(Suppl):.
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