免疫检查点抑制剂是抗肿瘤的有力武器，目前已有多款药物获批上市。随着这类药物的应用越来越广泛，对临床医生来说，包括眼科医生（尤其是视网膜和葡萄膜炎领域的医生），了解免疫检查点抑制剂的使用以及眼部不良反应日益重要。为更好认识这一问题，来医院（WillsEyeHospital）的学者，检索梳理了近年来免疫检查点抑制剂相关眼部不良反应的发生及管理情况。
我们择其要点，汇总如下，供临床医生参考：
眼部不良反应常见吗？
与皮肤和胃肠道不良反应相比，免疫检查点抑制剂引起的眼部不良反应并不算常见，其发生率约1%，一般与免疫相关，通常在开始治疗后的数周至数月内发生，可影响眼球和眼眶的不同部位。
眼部不良反应多与伊匹单抗有关。与PD-L1抑制剂相比，PD-1抑制剂（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）的眼部不良反应相对来说更常见。
眼部不良反应有哪些症状？免疫检查点抑制剂引起的眼部不良反应最常表现为干眼症和炎症性葡萄膜炎。
1不同研究中，干眼症的发生率差异较大，从1%到4%不等。炎症性葡萄膜炎的发生率约1%，最常见于眼前段，但也会累及眼后段或表现为全葡萄膜炎。出现葡萄膜炎的患者会表现为眼痛、畏光、飞蚊症和视力模糊等症状。其他眼部不良反应包括眼部重症肌无力（重症肌无力性上睑下垂），炎症性眼眶病变，角膜炎等（更多免疫检查点抑制剂相关的眼部不良反应，详见图1）。其中眼部重症肌无力是最常见的眼眶与眼部附属器的不良反应，与上睑下垂和眼球运动异常有关，发生率不详。重症肌无力可表现为眼部综合征，如复视，或合并全身综合征，如呼吸窘迫。图1.眼睛解剖图以及与免疫检查点抑制剂相关的眼部不良反应
如何治疗眼部不良反应？大部分类似自身免疫性疾病的眼部不良反应，可通过局部、眼周或全身用糖皮质激素而获得有效控制。免疫检查点抑制剂可推迟应用或停用，但通常情况下，糖皮质激素能成功控制不良反应，使得挽救生命的免疫检查点抑制剂免于停药，能够继续应用。
眼部免疫相关不良事件很少单独发生，通常与免疫介导的全身不良反应一起发生，故眼科医生应与肿瘤科医生密切联系，以达到在控制肿瘤疾病进展的同时，有效管理眼部不良反应。
以下列举了部分眼部不良反应的处理措施
干眼症干眼症可给予人工泪液和环孢菌素眼膏治疗。
葡萄膜炎葡萄膜炎可予以局部、眼周或全身糖皮质激素治疗，黄斑水肿可能需要给予玻璃体内注射糖皮质激素。
严重的患者需要停止免疫检查点抑制剂治疗。
眼部重症肌无力可给予糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换或溴吡啶斯的明，但有因呼吸障碍导致死亡严重后果的病例报道。
角膜炎角膜炎常伴疼痛和角膜混浊，可予以局部糖皮质激素治疗。
视神经病变和视神经炎视神经病变和视神经视网膜炎与伊匹单抗有关，主要表现为视觉障碍，使用糖皮质激素可缓解症状，也有一例需要使用免疫抑制剂霉酚酸酯治疗视神经病变的报道。
视网膜血管炎视网膜血管炎（1例）被报道与帕博利珠单抗有关，会引起视力模糊，发生在治疗黑色素瘤过程中出现玻璃体转移时，对玻璃体转移瘤进行玻璃体切除术和外照射放疗后，这种情况有所改善。
视网膜脱离有孤立性报告描述了与免疫检查点抑制剂相关的伴或不伴脉络膜病变的严重的视网膜脱离，伴睫状体脉络膜积液的渗出性视网膜脱离，伴不典型脉络膜视网膜损害的黑色素瘤相关视网膜病变，以及导致视物模糊和畏光的免疫性视网膜病变。
这些眼部不良反应根据严重程度可给予不同的处理：给予局部和口服糖皮质激素治疗，停止免疫检查点抑制剂治疗，或仅予观察。
早期停止免疫检查点抑制剂后，有利于改善视力。
Vogt–Koyanagi–Harada样综合征Vogt–Koyanagi–Harada样综合征与伊匹单抗和纳武利尤单抗有关，会导致视力模糊和黄视症，需要予以全身糖皮质激素治疗，有时可局部外用糖皮质激素。
脉络膜新生血管有单个文献报告并描述了与伊匹单抗相关的脉络膜新生血管形成，这一眼部不良反应需要在玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物来治疗。
小结总体来说，免疫检查点抑制剂相关眼部不良反应虽然不常见，但需要引起重视。1免疫检查点抑制剂引起的眼部不良反应较常见的是干眼症和葡萄膜炎。一旦发现有眼部不良反应，均须及时报告和咨询有经验的眼科医生。3对于轻度的眼部不良反应，可予以局部糖皮质激素治疗，而对于比较严重的眼球和眼眶的炎症，则需要给予全身糖皮质激素并停止免疫检查点抑制剂治疗。4虽然目前管理眼部不良反应的文献还不多见，但教育患者和医护人员重视并早期识别此类眼部毒性反应非常重要。此外需要注意的是，目前的认识主要基于个例报告和小规模病例研究，未来的研究还需要进一步明确免疫相关眼部不良反应的疾病特征（例如疾病出现时间，缓解时间以及对不同的局部和全身免疫抑制剂的反应性），以更有效管理这类不良反应。参考文献
1.DalvinLA,ShieldsCL,OrloffM,etal.CHECKPOINTINHIBITORIMMUNETHERAPY:SystemicIndicationsandOphthalmicSideEffects.Retina.;38(6):-.
.Abdel-RahmanO,OweiraH,PetrauschU,etal.Immune-relatedoculartoxicitiesinsolidtumorpatientstreatedwithimmunecheckpointinhibitors:asystematicreview.ExpertRevAnticancerTher.;17(4):-.
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